Documentos

DOCUMENTOS QUE FORMAN
LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandessobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita laintroducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).Es conveniente que los diferentes documentos u hojas queconstituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido.
A título de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clínica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau deBarcelona(1):
Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificacióndel paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estadoen el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).
Hoja de Historia Clínica
Hojas de Curso Clínico
En dichas hojas serecogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería
Lainformación que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la...