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IMPORTANTE: LLENAR TODOS LOS CAMPOS DE ESTA PLANILLA
EN LETRA MAYUSCULA

OBLIGATORIO: IMPRIMIR EN FORMATO HOJA OFICIO

HOJA DE DATOS PARA MATRIMONIOS
FECHA:

CONTRAYENTE (HOMBRE)
CEDULA:
PASAPORTE:

NOMBRES Y APELLIDOS:

V-

FECHA DE NACIMIENTO:
N° MATRIMONIOS
PROFESION:

ESTADO CIVIL:
.

EDAD:

NACIONALIDAD:

LUGAR DE NACIMIENTO

GRADO DE INSTRUCCIÓN:
PRIMARIA

DIVERSIFICADA

ESTADO:
MUNICIPIO:PARROQUIA:
CIUDAD:

SECUNDARIA

UNIVERSITARIA

TELEFONOS:

OCUPACION:

N° DE HIJOS:
RESIDENCIA ACTUAL:

HABITACION:

00

CELULAR:

DATOS DEL PADRE:

DATOS DE LA MADRE:

VIVO

NOMBRES Y APELLIDOS:
ESTADO CIVIL:

NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:

.

VIVA

ESTADO CIVIL:

OCUPACION:

OCUPACION:

DIRECCION:

DIRECCION:

EDAD:

.

CONTRAYENTE (MUJER)
CEDULA
PASAPORTE

NOMBRES Y APELLIDOS:

V-

FECHA DENACIMIENTO:

ESTADO CIVIL:
.

N° MATRIMONIOS
PROFESION:

EDAD:

NACIONALIDAD:

LUGAR DE NACIMIENTO

GRADO DE INSTRUCCIÓN:
PRIMARIA

DIVERSIFICADA

ESTADO:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
CIUDAD:

SECUNDARIA

UNIVERSITARIA

TELEFONOS:

OCUPACION:

N° DE HIJOS:
RESIDENCIA ACTUAL:

HABITACION:

00

CELULAR:

DATOS DEL PADRE:

DATOS DE LA MADRE:

VIVO

NOMBRES Y APELLIDOS:
ESTADO CIVIL:

.

VIVA

NOMBRES YAPELLIDOS:
EDAD:

ESTADO CIVIL:

OCUPACION:

OCUPACION:

DIRECCION:

DIRECCION:

LUGAR DONDE VAN A RESIDIR

ESTADO:

PARROQUIA:

MUNICIPIO:

CIUDAD:

EDAD:

.

DIRECCION:

TESTIGOS
NOMBRES Y APELLIDOS:

CEDULA:

NOMBRE Y APELLIDOS:

CEDULA:

REVISADO:
FIRMA:
FUNCIONARIO QUE RECIBE:

AUTORIZA:
REGISTRADOR CIVIL:
CREADO POR: JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ

SELLO:

DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO
PARACONTRAER MATRIMONIO
Yo, ______________________________________________, de nacionalidad VENEZOLANA, de
_______ años de edad, titular del documento de identidad Nº V-___________________, estado
----------------------------------------------------------------------------------.
civil _________________,
residenciado en__________________________________________________________________________________________________________________________,
municipio IRIBARREN, estado LARA, debidamente informado(a) del contenido de los artículos 161
de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE

JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la) ciudadano (a)
_________________________________________________________________, de nacionalidad______________________________,

de

_______

años

de edad, de estado
.
_________________________,
titular del documento de identidad V___________________.

civil

El ciudadano JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ Registrador (a) Civil de la Oficina o Unidad de
Registro Civil de la Parroquia Juan de Villegas, certifica que conforme al artículo 58 numeral 9no del
Reglamento Nº 1 de la Ley Orgánica de RegistroCivil, se produjo la presente declaración.

En Barquisimeto, a los __________ días del mes de ____________________ de 201(

Declarante

Huella dactilar

__________________________________

Registrador Civil:

Sello Húmedo

ABG. JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ
V-15.229.412

Firma: ___________________________________
Nº
Nº

Resolución 131220–0450 de Fecha 20 de Diciembre de 2013
G a c e t a 4 0 . 3 2 0, d eF e c h a 2 0 d e D i c i e m b r e d e 2 0 1 3

).

DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO
PARA CONTRAER MATRIMONIO
Yo, ______________________________________________, de nacionalidad VENEZOLANA, de
_______ años de edad, titular del documento de identidad Nº

V-___________________, estado

---------------------------------------------------------------------------------.
civil_________________,
residenciado en____________________________________________

______________________________________________________________________________,
municipio IRIBARREN, estado LARA, debidamente informado(a) del contenido de los artículos 161
de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE

JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la)...