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Dirección de Calidad en Salud

ANÁLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS AMFE
Es una de las herramientas más utilizadas en la
planificación de la seguridad en la atención, el AMFE
evalúa las deficiencias que puede ocasionar un mal
funcionamiento del servicio.
El AMFE valora fallas potenciales en el diseño y la prestación de
servicios, previniendo su aparición, cuantificando los efectosde
posibles fallas.
USO
El AMFE nos permite priorizar las acciones
encaminadas a minimizarlas o eliminarlas
mediante una metodología simple y sistemática
que aborda problemas, preocupaciones, desafíos,
errores y fallas con el fin de buscar respuestas
para su mejora.

Dirección de Calidad en Salud

¿En qué se basa el AMFE?
1. ¿Qué puede ir mal ?
2. Si algo va mal, ¿cuál es laprobabilidad de que
ocurra y cuáles son sus consecuencias?
3. Y, ¿cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo ?

Fases de la realización del AMFE

Antes de mostrar el formato para la
elaboración del AMFE, veamos en
detalle como se lleva a cabo el paso 8.

1. Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos defallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podrían originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.

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8. Calcular prioridades (importancia de cadariesgo).

Me preocupan
más los riesgos
cuyo impacto en
mi servicio sea
mayor

Y también los
que tengan
mayor
probabilidad de
ocurrir

Y, desde luego,
cuanto más
tarde
en detectar su
aparición, mayor
será su impacto

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Probabilidad de
aparición:
Aparición (A)

Listado de NPR
para cadariesgo

Índice de
importancia de
cada riesgo
(NPR*)

Probabilidad de
Detección (D)
* NPR = Número de Prioridad de cada Riesgo

NPR

AAAA

860

BBBB

232

CCCC

644

….

Gravedad (G)

Riesgo

….

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
TABLA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
GRAVEDAD

G

Evento Catastrófico

El fallopuede causar muerte o lesiones

10
Efectos para el paciente

Muerte o pérdida permanente de la función (sensorial, motora, fisiológica o
intelectual), suicidio, reacción transfusional hemolítica, cirugía en paciente o
lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un bebé a la familia errónea

Evento Importante

El fallo incide de manera importante en el paciente

7
Efectos para elpaciente
Evento Moderado
Efectos para el paciente

El fallo incide de manera importante en el paciente

4

Evento Menor
Efectos para el paciente

Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual),
desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes

Lesiones permanentesde la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual),
desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes
El paciente no percibirá el fallo, ni se incrementará su estancia o nivel de atención

1
Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de atención

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A)

APARICIÓN

A

Frecuente

10

Probable aparición de forma inmediata o en un corto
periodo de tiempo (puede suceder varias veces en un
año)

Ocasional

7

Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 años)

Infrecuente

4

Aparición posible (puede suceder en...