Dog Ville

Fecha

Carta Aval Nro:
Contratante:
RIERA SERRANO EYLIN SOLIMAR

001-340207045
R.I.F.:
19379244

01-06-2012

Datos del Asegurado / Póliza

Asegurado / Titular:
RIERA SERRANO EYLINSOLIMAR

C.I.:
V-19379244

Póliza Nro. / Cert.:
1-34-139391-0

Asegurado Afectado:
RIERA SERRANO EYLIN SOLIMAR

C.I.:
V-19379244

Parentesco:
Titular

Datos del Siniestro Monto delPresupuesto:
1,730.00

Deducible:
300.00

Diagnóstico:
ENF LIPOMATOSA EN PIEL DE REGION LUMBAR

Fecha de Garantía:
01-07-2012

Nombre:
MEDISTAR SERVICIOS MEDICOS

Datos del Centro de AtenciónMédica R.I.F.:
313432830

N° Fax:
2840967

Coberturas y Condiciones Conceptos No Cubiertos
Total de Monto:

Monto no Cubierto

El Monto de Cobertura asignado es la Cantidad de:UN MILCUATROCIENTOS TREINTA BOLIVARES FUERTES(Bs.F.1,430.00)
1.MERCANTIL SEGUROS, C.A. denominada LA COMPAÑÍA, se responsabiliza a pagar mediante esta garantía la cantidad acordada; siempre y cuando laintervención quirúrgica y/o tratamiento médico efectuado, concuerden con el diagnóstico indicado en el informe médico y presupuesto originalmente entregados en LA COMPAÑÍA como requisito para la emisión deesta garantía, si resultara que el diagnóstico de egreso difiere del presentado para la emisión y autorización de la misma y es corroborado en el examen médico postoperatorio de nuestro departamentomédico, LA COMPAÑÍA quedará relevada de todas las responsabilidades asumidas en la presente carta. El Asegurado acepta, al recibir la carta aval, que los médicos autorizados por LA COMPAÑÍA acudan alCentro Hospitalario y efectúen visitas al Asegurado además de revisar, por causa de este consentimiento expreso, la historia clínica y cualquier información referente a esta hospitalización. Cuando existaalguna complicación en la salud del asegurado que implique aumento en el monto de la facturación respecto al monto autorizado en la presente carta, es indispensable que la clínica se comunique con...