Dolor Lumbar

Nos referimos al dolor lumbar como "lumbago" o "lumbalgia", pero el mejor término es el de "síndrome de dolor lumbar", por ser múltiples sus causas. Cuando se acompaña de dolor irradiado al territorio del nervio ciático hablamos de "lumbociática" o "síndrome lumbociático" que tiene una connotación distinta al lumbago puro. El dolor lumbar puede ser "intrínseco" a la columna lumbar, el que seorigina en las estructuras que forman la columna lumbar y lumbosacra, o "extrínseco", el que se origina en estructuras fuera de ellas, como enfermedad ginecológica, renal, sacroilíaca o cuadros psicosomáticos. Para su manejo es indispensable un muy buen conocimiento de la anatomía y fisiología de la región.
ANATOMIA
Potencialmente el dolor se origina en las estructuras anatómicas que constituyen lacolumna lumbar y lumbosacra (Tabla 1):

1. Vértebras: su parte más sensible es el periostio. Cuando existe una fractura y el periostio está comprometido, el dolor aparece al examen físico muy bien precisado y localizado. En cambio, el tejido óseo e intramedular dan una información menos precisa del dolor, probablemente a través de fibras autonómicas que acompañan a la red vascular. Tumoresintraóseos pueden ser asintomáticos o dar una sintomatología imprecisa, pero cuando irrumpen a la cortical se hacen claramente sintomáticos.

2. Articulaciones: la articulación intervertebral produce dolor sólo cuando existe una sobrecarga mecánica que se transmite a las estructuras vecinas. El disco mismo no duele, pero un disco alterado tiene menor capacidad para absorber las fuerzas mecánicasejercidas sobre él.

Las articulaciones interapofisiarias posteriores formadas por las facetas articulares posteriores de dos vértebras contiguas, una superior y una inferior, constituyen una articulación sinovial diartrodial. Como tales, pueden causar dolor por inflamación de origen mecánico -por sobrecarga o hiperpresión sobre dichas articulaciones, o mal alineamiento de ellas (dismetrías quehacen alterar el paralelismo de las facetas articulares)- o debido a una alteración discal, con la consiguiente sobrecarga de estas articulaciones. La hiperlordosis, posturas viciosas y artrosis de las facetas articulares producen dolor por el mismo mecanismo.

3. Ligamentos: la presión sobre el ligamento común posterior produce dolor, lo que ocurre cuando existe una degeneración discal o cuando elnúcleo pulposo abomba hacia atrás. El ligamento amarillo y los ligamentos interespinosos no son sensibles.

4. Raíces nerviosas: conforman el plexo lumbar y lumbosacro (nervio ciático L4-L5-S1-S2-S3). Su compresión puede provocar dolor intenso, cuadro denominado lumbociática. El simple contacto con la raíz puede producir dolor y con mayor razón si hay tracción, estiramiento (signo de Lasègue) oaumento de la compresión del nervio. El dolor se irradia siguiendo la distribución del nervio correspondiente (signos irritativos de la raíz) o aparecen parestesias. Cuando la compresión es mayor o permanente, se altera la función, provocando síntomas deficitarios, hipo o arreflexia y paresias.

5. Músculos y fascias: son capaces de provocar dolor sordo e intenso. La distensión de las fasciasmusculares y aponeuróticas provocan dolor especialmente en la columna lumbar (fasciatoracolumbar). El dolor de las articulaciones vertebrales y de los ligamentos lumbosacros origina un espasmo reflejo de los músculos posteriores de la columna vertebral, contractura muscular dolorosa por sí y porque causa sobrecarga por hiperpresión de las articulaciones vertebrales, favoreciendo la perpetuación deldolor.

FISIOLOGIA
La columna lumbar soporta el peso corporal suprayacente siendo el último nivel móvil. La articulación lumbosacra, que soporta el mayor peso y la mayor fuerza cizallante en flexión o extensión escomo un vástago que se mueva hacia adelante, atrás, lateralmente y en rotación sobre el punto de apoyo lumbosacro. El último espacio lumbosacro es el que tiene la mayor movilidad:...