dolor pediatria


3- TECNICAS ANALGESICAS POSTQUIRURGICAS

Para tratar el dolor postoperatorio Dahl y Rawal proponen la siguiente escalera analgésica basada en la complejidad de la cirugía, de manera similar a la propuesta por la OMS para el tratamiento del dolor por cáncer.

Escalón I: Cirugía de baja complejidad: hernias, fimosis, vesiculectomía, amigdalotomía yadenoidectomía, hiperplasia pilórica, biopsia por punción, etc.
Escalón II: Cirugía de mediana complejidad: Uretroplastía, reimplante vesico- ureteral, pieloplastía, ampliación vesical, tutores externos, craneoplastías, cirugías de abdomen inferior, apendicitis, peritonitis, vólvulo intestinal, malformaciones ano rectales, quiste de ovario, etc.
Escalón III: Cirugía de alta complejidad:escoliosis, toracotomías, osteotomía de fémur, etc.
Siguiendo la escalera antes mencionada, podemos utilizar:
Escalón I: cirugía de baja complejidad o ambulatoria:
-  No opioides / Opioides débiles y/o
    -Infiltración de la herida quirúrgica y / o
- Bloqueos nerviosos
Los opioides débiles + no opioides pueden ser administrados tanto por vía oral, rectal ointravenosa intermitente. La vía oral ofrece la ventaja de ser una vía de administración simple y barata pero de absorción lenta y posible únicamente en cirugías que permitan la recuperación del tránsito intestinal. La vía rectal es útil cuando la vía oral o la parenteral no son accesibles pero es de absorción variable. La vía intravenosa intermitente es simple, no requiere equipamiento pero síenfermería y pueden ocurrir fluctuaciones en los niveles plasmáticos de la droga.
La infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales de acción prolongada como la  bupivacaína al 0,25% o al 0,125% es de gran utilidad.
Los bloqueos nerviosos son la técnica de elección para cirugía ambulatoria, y brindan analgesia sin sedación. Los más frecuentemente utilizadosen pediatría son:
-Bloqueo del plexo braquial 
-Bloqueo intercostal (toracotomías y fracturas de costillas)
-Bloqueo del nervio femoral (injertos en cara anterior del muslo)
-Bloqueo del nervio ciático (cirugía de tobillo y pie)
-Bloqueo del nervio dorsal del pene
-Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico

-Escalón II: Cirugía de moderada Complejidad
-         No opioides +-         Infiltración de la herida quirúrgica y / o
-         Bloqueo de nervios periféricos +
-         Analgesia Endovenosa Continua (AEC) o Analgesia Controlada por el Paciente
(PCA).
Nos referimos antes a los analgésicos no opioides, infiltración de la herida quirúrgica y bloqueos nerviosos, nos referiremos ahora a la administración de AEC y PCA como técnicas más complejas.La infusión intravenosa continua de opiodes -AEC- la usamos en las cirugías donde el estímulo doloroso es mayor y nos asegura niveles plasmáticos constantes. Requieren equipamiento mínimo y monitoreo cuidadoso por el riesgo de depresión respiratoria. Se administra una dosis de carga y se la complementa con dosis de rescate para las crisis de dolor o para prevenir dolor incidental.Esta técnica debe usarse con precaución, en las siguientes situaciones:
-         Lactantes menores de 6 meses.
-         Inestabilidad hemodinámica y ventilatoria.
-         Alteraciones del sensorio.
-         Antecedentes de apnea o apnea del sueño.
-         Con otras medicaciones que depriman el SNC.
-         Enfermedadneuromuscular.
-         Hipertensión endocraneana.
En nuestro hospital utilizamos morfina en infusión intravenosa continua.
La dosis de carga debe adecuarse a cada paciente en particular, en especial en aquellos con efectos residuales de drogas anestésicas o depresoras del SNC.

Morfina: Dosis de carga - 0,05 mg/ kg IV en 10 a 20 min.(recordar que son dosis estimadas)...