Dolor Toracico

Dolor torácico

1. Delimitación del problema
El dolor torácico es una de las consultas más frecuentes en los servicios de urgencias. La importancia del problema radica en distinguir entre causas banales del dolor o problemas que puedan comprometer la vida del paciente a corto plazo. Las fuentes del dolor torácico son:
* Piel
* Sistema musculoesquelético
* Nervios
* Órganosinternos torácicos y abdominales

Para la correcta orientación en primera instancia del cuadro disponemos del siguiente algoritmo diagnóstico:

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* 2. Semiología
Localización
La distinción entre central y lateral es fundamental para iniciar el planteamiento diagnóstico:
* Central: suele ser de origen cardiovascular o digestivo
* Lateral: suele ser de causa pleuropulmonar o de lapared.
Irradiación
* A hombros, cuello, brazos (izquierdo sobre todo, más raro derecho o ambos), mandíbula o región interescapular sugiere causa cardiovascular (cardiopatía isquémica, disección aórtica si dolor penetrante irradiado a región interescapular).
* Hacia hipocondrios sugiere causa digestiva
* “Metamérica” sugiere alteración pleural o de la pared
Desencadenantes oagravantes
* Con esfuerzo: sugiere cardiopatía (isquémica, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar).
* Con el Valsalva: sugiere cardiopatía o causa esofágica.
* Con el decúbito: sugiere causa esofágica
* Con la ingesta: sugiere causa esofágica o alteración pericárdica
* Con los movimientos del tronco: sugiere alteración de la pared torácica
* Con los movimientosrespiratorios y la tos: sugiere causa pleuropulmonar o de la pared, también pericarditis.
* Estrés emocional: sugiere causa psicógena o cardiopatía isquémica
* Aparición tras reposo prolongado: obliga a pensar en la posibilidad de embolia pulmonar, IAM o Angor Inestable.
Factores que lo alivian
* Reposo: típicamente alivia el dolor de la angina, pero también de otros de origen pleuropulmonaro en la pared.
* Nitritos: sugiere cardiopatía isquémica o trastorno esofágico
* Ingesta: sugiere causa digestiva
* Antiácidos: sugiere causa digestiva
* Sentado hacia delante: sugiere pericarditis o pancreatitis
Síntomas acompañantes
* Sudor frío, palidez, náuseas: hace sospechar causa cardiovascular (cardiopatía isquémica, disección aórtica)
* Pirosis: sugierecausa digestiva
* Vómitos: sugiere causa digestiva o cardiopatía
* Tos, expectoración: sugiere alteración pleuropulmonar o cardiopatía con insuficiencia cardiaca
* Palpitaciones: sugiere cardiopatía con angina hemodinámica (estenosis aórtica) o ansiedad
Curso temporal
* Episodios repetidos breves (<1 hora): sugieren cardiopatía isquémica (Angor <30 minutos) o alteraciónesofágica.
* Duración superior a 1 hora: en general excluye cardiopatía isquémica (excepto infarto agudo)
* Agudo: sugiere causa cardiovascular o pleuropulmonar
* Crónico: sugiere alteración de la pared
Exploración
* “Impresión de gravedad”: obliga a descartar en un primer momento una causa vascular (cardiopatía isquémica, disección aórtica, embolia pulmonar) y neumotórax. Noobstante, puede darse en otras situaciones (ej, perforación esofágica, neumonía grave, pancreatitis, etc.)
* Palidez: sugiere anemia con angina hemodinámica u otra causa grave
* Desviación traqueal: neumotórax
* Posturas antiálgicas en dolores pleuríticos (decúbito lateral, o disminución de movilidad antiálgica en lado afecto).
* Lesiones cutáneas: pueden indicar herpes zóster
*Aumento del dolor con la presión: sugiere alteración de la pared
* Auscultación pulmonar: hay que fijarse sobre todo en asimetrías en la intensidad de los ruidos (atelectasia, neumotórax), roce pleural (pleuritis, embolia, neumonía), crepitantes (neumonía)
* Auscultación cardiaca: puede haber alteraciones diversas, pero hay que recordar que en la cardiopatía isquémica puede ser normal. Hay...