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MANEJO PERIOPERATORIO DEL DOLOR Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008 pp S231-S234

CI ED AD

ES ST NE MEXI CANA DE A

Fisiopatología y terapéutica del dolor perioperatorio
Uriah Guevara-López*
* Jefe del Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa del INCMNSZ. Director de Educación e Investigación en Salud. UMAE «Victorio dela Fuente Narváez» IMSS.

INTRODUCCIÓN Se ha considerado al dolor perioperatorio un fenómeno multidimensional, cuya expresión depende de complejas respuestas fisiológicas a estímulos nocivos y la participación de factores como: a). La personalidad, b) Experiencias dolorosas previas (memoria dolorosa), c) Condición social y cultural, d) y estado emocional en el momento de ocurrir del estímulonocivo(1). Su carácter sensorial lo liga a los sentidos, permitiendo al organismo percibir sutiles estímulos internos o externos (daño). Por esta razón se ha propuesto que el dolor agudo funciona como un agente protector inicial, al generar una serie de respuestas tendientes a limitar o reparar las estructuras afectadas, sin embargo si esta función es rebasada, se presenta dolor crónico de difíciltratamiento(2). El dolor involucra un «umbral» (mínima sensación que un sujeto reconoce como dolor) y que no debe confundirse con la tolerancia al dolor, la cual se define como «el mayor grado de dolor que un sujeto está preparado a sufrir» esta última puede aumentarse con el entrenamiento. Dada la naturaleza del dolor agudo perioperatorio, para su adecuada estimación, se deben considerarprincipalmente dos áreas relacionadas entre sí: a) Las múltiples manifestaciones «físicas» observadas como consecuencia del estímulo nocivo (trauma quirúrgico) sobre el sistema nervioso central y el autónomo como: temblores, rubicundez, palidez, aumento de secreción salival o diaforesis, variaciones de la frecuencia respiratoria y/o cardíaca, incremento de la tensión arterial, trastornos del aparatodigestivo y un severo impacto sobre los sistemas endocrino, inmune o hematopoyético(2). b) Los cambios en el área psicoafectiva cuya presentación dependerá del estado de ánimo en que se encuentre al momento de sufrir el estímulo nocivo (trauma anestésico-quirúrgico)(2).

GENERALIDADES SOBRE LA NOCICEPCIÓN Como se comentó el dolor fisiológico es esencial para la preservación de la integridad delorganismo ante las agresiones del medio ambiente. Los estímulos nocivos son detectados por los nociceptores aferentes primarios, también denominados fibras nociceptoras sensoriales especializadas presentes en todos los tejidos periféricos(3). Después de detectado el estímulo nocivo es transportado por las vías de conducción denominadas fibras C, Aβ y δ, que a su vez activan a las neuronas de segundoorden en las astas posteriores de la médula espinal, sitio en el que ocurren diversos eventos neurobiológicos tendientes a modular el dolor, de no lograr esto el SNC, pueden generarse cambios de plasticidad neuronal. La importancia de este hecho radica que un programa analgésico inadecuado ante un dolor agudo puede originar un dolor patológico(4). Después de modularse en los cuernos dorsales de lamédula, el impulso viaja por las vías ascendentes hacia el tálamo antes de llegar al encéfalo en donde se efectúan los procesos integradores del dolor, las múltiples y complejas respuestas aferentes por las vías descendentes y las diversas respuestas emocionales, autonómicas neurohumorales(4). El ubicar los sitios en donde se llevan a cabo las cuatro etapas mencionadas facilita la elección de latécnica analgésica y la comprensión mecanística de la nocicepción y antinocicepción ya que existe evidencia que explica el sitio y la forma en que actúan los diferentes fármacos y métodos analgésicos. Tal es el caso de la aplicación de anestésicos locales en diversos sitios, infiltración directa en los nociceptores de la piel (transducción), en los trayectos nerviosos (conducción), mientras que su...