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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud:29/01/2013 Fecha de Impresión: 30/01/2013

N° SOLICITUD: 13644631

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 0a306b1e170addf0f733489805ed0c01

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO POCHE CÉDULA DE IDENTIDAD V-14705777ESTADO DISTRITO CAPITAL SEGUNDO APELLIDO LEON ESTADO CIVIL SOLTERO(A) N° TELÉFONO 0424-1195614 / 0424-1195614 PRIMER NOMBRE JULIO N° PASAPORTE 023865228 CORREO ELECTRÓNICO juliopoche123@hotmail.comSEGUNDO NOMBRE CESAR CIUDAD SANTA MONICA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA 67987690087 N° BOLETO DE VUELTA 67987690087 MONTO AUTORIZADO (USD) 3000 DECLARACIÓN JURADADEL SOLICITANTE
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éstedesigne a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIÓN BOLETO IDA 22/01/2013 EMISIÓN BOLETO VUELTA 22/01/2013 FECHA IDA VIAJE 11/02/2013

EMPRESA DE TRANSPORTE AIREUROPA EMPRESA DE TRANSPORTE AIR EUROPA FECHA VUELTA VIAJE 31/03/2013

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO AÉREO ESPAÑA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 15/05/2013 NO POSEEDEL OPERADOR CAMBIARIO
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en lanormativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO...