Dominios de enfermeria

GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 02/01/2014
Nombre: José Manuel Quiroz Ortiz Sexo: masculino Edad: 49
Lugar de procedencia: león gato Escolaridad: secundaria
Fecha de ingreso: 2/01/2014 Servicio: cx general Cama: 123
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso: diabetes mellitus tipo 2
Razones para el ingreso: hiperglucemia yfebrícula
Tratamiento antes del ingreso: insulina y metformina
Inicio de la enfermedad: 13 años
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento? No
Diagnostico actual: pie diabético Wagner III
Tratamiento actual:
sol. Mixta 1000 cc p/12 hrs.
Ranitidina 50 mg iv cada 12 hrs
Ketorolaco 30 mg iv c/ 8 hrs
SVPT Y CGE
Dxtx cada 8 hrs.DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: si
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: esta ultima vez no.
Actividades que realiza para mantener su salud: caminar
Consume:
Alcohol Cigarrillos negado
Desde cuando__________________________Con quefrecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona: si
Hábitos higiénicos personales: aseo diario
Inmunizaciones: completas
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra: regular
Convive con algún animal: no

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: carne 5/7 verdurasy frutas 7/7 pastas 5/7 Dieta especial: si
Tipo de dieta: sin azucares Numero de comidas al día: 4
Apetito: regular Aumento /pérdida de peso: pérdida de peso
Estado de la mucosa oral: hidratada.
Estado dental: regular, presencia de gingivitis Dentadura: completa
Encías: hidratados Lengua: hidratada
Labios: hidratados Piel: pálida
Presencia de:
Anorexia Vómitos NauseasPolifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal ___no
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________ Heridas ulcera de pie diabético estadio III
Apósitos ___________________________ Drenajes ________________
Vías intravenosas catéter periférico
Cantidad de líquidos que toma al día: de 3 a 4 litros.
Balance delíquidos: 1530 medicamento + 3 litros de agua = 4530 ml

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: ámbar Olor: fétido
Cantidad: 4 lts en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria: micciones frecuentes
Medidas para facilitar la micción: no requerido
Índice urinario:
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria HematuriaIncontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: fétido Color: café medio.
Consistencia: blanda y suave
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 2 veces
Medidas para facilitar la defecación: no requerido
Presencia de:
Peristaltismo Distensiónabdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente: si
Debilidad de los músculos abdominales: si
Malos hábitos alimenticios: no

Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura 37.6 Perdidas insensibles (sudoración): 68x.7x7 + 6 hrs de hipertermia x 1.15 x68=469.2 ml

Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día: 8 Tiempo que tarda en conciliar el sueño: rápidamente
Despierta durante el sueño: si Frecuencia solo para orinar
Como se encuentra al despertar: cansado
Acostumbra algún método para conciliar el sueño: no _
Presencia de:
Insomnio...