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DOLOR DIFÍCIL
Miguel Marín P.

Sumario
La prevalencia del dolor en el paciente terminal, sobre todo
oncológico es muy importante, siendo varias las situaciones en las
que es difícil de controlar, bien por su intensidad como sucede en el
dolor óseo, o porque éste sea de características especiales, como el
poco sensible a opioides, el dolor neuropático, el dolor mantenido
por el simpático,el dolor incidental, o aquellos cuadros en los que
predomina el componente emocional. Intentaremos explicar cuál es
el abordaje apropiado en todas estas situaciones.

INTRODUCCION:
La prevalencia del dolor oncológico es muy elevada.
Aproximadamente el 50% de los pacientes oncológicos presentan
dolor a lo largo de su enfermedad, incrementándose hasta un 7590% en estadíos terminales. En másde la mitad el dolor es moderado - severo, y requiere un tratamiento continuado con analgésicos
opioides. Tradicionalmente se ha admitido que el dolor puede controlarse de forma satisfactoria hasta en un 80-90% de los casos
empleando los tres primeros escalones de la OMS. Sin embargo hay
un porcentaje significativo de pacientes que van a presentar lo que

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Miguel Marín

podríamosdenominar “Dolor Dificil”, A este tipo de situaciones
dedicamos la siguiente exposición.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Para poder manejar a un paciente con dolor difícil, debemos
saber reconocer bien la situación. Es importante para ello tener en
cuenta la fisiopatología y por tanto el tipo de dolor al que nos enfrentamos, si es nociceptivo (somático o visceral), neuropático, simpático, y valorartambién el componente emocional u otros síntomas de
malestar o disconfort que el paciente va a referir como dolor. Cada
tipo de dolor, de paciente y enfermedad va a exigir muchas veces un
tratamiento diferenciado y las más de las veces, multidisciplinar,
donde puede tener mucho valor el tratamiento no farmacológico
complementario.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La mayor parte del doloroncológico como ya se ha señalado se
trata con medicamentos de los tres escalones tradicionales de la
Escalera Analgésica de la OMS, no obstante la propia OMS ha definido un 4º escalón donde se ubican las técnicas intervencionistas
que veremos más adelante. Con respecto al tratamiento farmacológico del dolor difícil, me gustaría resaltar algunos aspectos muy concretos:
Es necesario manejar asociacionesde fármacos, recordar la
acción sinérgica entre los AINEs y los opioides y conocer el valor de
los fármacos coadyuvantes, esto es, “diversos grupos de medicamentos desarrollados para el tratamiento de diferentes enfermedades no
relacionadas con el dolor, pero que son empleados en ocasiones y
con buenos resultados en ciertos síndromes de dolor crónico”. Al no
ser intrínsecamente analgésicos,muchas veces no se utilizan, cuando pueden tener de hecho un valor en el dolor de difícil control, bien
por sus propiedades para producir alivio, potenciar la analgesia de
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Dolor Difícil

los AINEs y opioides, disminuir los efectos adversos de los mismos o
tratar los síntomas acompañantes. De una manera resumida los fármacos coadyuvantes se pueden agrupar en: Antidepresivos,Anticonvulsivantes, Tranquilizantes Mayores, Ansiolíticos, Esteroides
y un grupo misceláneo en la que se pueden incluir: los antihistamínicos, relajantes musculares y espasmolíticos, bifosfonatos y calcitonina etc...

DOLOR POCO SENSIBLE A OPIOIDES
Acostumbrados como estamos a prescribir muchas veces estos
fármacos como monoterapia cuando el dolor es muy intenso, al ser
por definición los analgésicosmás potentes nos podemos encontrar
con que o no controlamos el dolor o lo controlamos a costa de efectos secundarios intolerables que invalidan totalmente el tratamiento.
Esto se da sobre todo con frecuencia en la siguientes situaciones que
debemos conocer donde son útiles los tratamientos alternativos.
El dolor óseo: responde mejor a los AINEs y a los Esteroides. En
caso negativo, se...