Dr En Medicina Y Cirugia

Antimicrobianos
Susana Orche Galindo, Juan Luis Carrillo Linares y
Mª Soledad Acedo Gutiérrez
Medicina Interna
I.  SELECCION INICIAL DE UN ANTIMICROBIANO
Antes de seleccionar un antimicrobiano específico, tras realizar una historia clínica y una exploración física cuidadosas del paciente, se deben plantear las siguientes cuestiones:

A)  Indicación del antimicrobiano según los hallazgosclínicos. Una infección bacteriana evidente requiere tratamiento antibiótico. Un paciente con fiebre y síntomas sistémicos, pero sin hallazgos locales, puede plantear diversos problemas. Muchas de las manifestaciones clínicas que sugieren infección bacteriana son inespecíficas y pueden ser debidas a causas no infecciosas o a agentes no bacterianos. Antes de elegir un antibiótico se deben tener encuenta factores como la gravedad de los síntomas, la edad y las enfermedades subyacentes. Si el paciente presenta un cuadro leve, no necesita tratamiento hasta que se haya alcanzado un diagnóstico firme; además, una terapia prematura e inapropiada puede enmascarar el cuadro clínico (una sola dosis de antibiótico puede alterar el cultivo durante varios días). Por el contrario, un paciente con unasupuesta infección y situación clínica moderada o grave, con o sin hallazgos locales, necesita tratamiento inmediato de presunción, sin esperar a los resultados de los cultivos; este es el caso de pacientes sépticos, neutropénicos febriles, posible endocarditis aguda en enfermos valvulares o adictos a drogas parenterales, meningitis bacteriana, celulitis aguda necrotizante, etc.

B)  Obtención delas muestras clínicas adecuadas. Se deben obtener las muestras para los diferentes estudios de laboratorio antes de empezar el tratamiento. Los especímenes deben recogerse de manera que se evite o disminuya la contaminación por flora bacteriana habitual. Muchos microorganismos potencialmente patógenos pueden ser colonizadores transitorios de diversas zonas corporales y su simple aislamiento noestablece necesariamente un significado clínico. Siempre que sea posible, si se sospecha la existencia de anaerobios deben obtenerse las muestras por aspiración siendo transportadas en una jeringa. El examen microscópico de cualquier exudado o líquido corporal (examen en fresco; tinción de Gram, Giemsa, Ziehl-Nielsen, etc) puede ayudar a reconocer el microorganismo más importante (identificaciónpreliminar) y así iniciar un tratamiento antibiótico apropiado, mientras se espera el resultado del cultivo. Los hemocultivos están indicados siempre que se sospeche bacteriemia clínicamente significativa (v. cap. 32). Se recomienda la extracción de 2-3 muestras de sangre con un intervalo entre ellas de al menos 20 minutos, debido a la naturaleza intermitente de la mayoría de las bacteriemias. Lasdiferentes muestras deben cultivarse en medios habituales; no obstante, en determinadas situaciones se requieren medios de cultivo específicos (virus, micobacterias, etc). También en determinados casos, se pueden utilizar una serie de pruebas inmunológicas con el fin de detectar antígenos microbianos (aglutinación en látex, inmunofluorescencia, etc); no son tan sensibles o específicas como el cultivo,pero se obtienen los resultados con mayor rapidez. Se están utilizando técnicas de ácidos nucleicos (sondas de DNA, reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) para la detección directa y caracterización de patógenos microbianos.

C)  Organismos más probables en cada infección específica. Los gérmenes implicados pueden sospecharse en base a: 1) hallazgos locales (v. tabla I); 2) edad delpaciente, que también influye en la elección y dosificación del antibiótico; 3) gravedad de la enfermedad; 4) factores epidemiológicos que pueden determinar la posibilidad de microorganismos resistentes (infecciones nosocomiales, uso previo de antibióticos, datos de sensibilidad antimicrobiana, etc); y 5) datos microbiológicos previos del paciente.
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D)  Elección del antimicrobiano más...