Dr.Muñoz

INTERROGATORIO
1.- Ficha de identificación.
Nombre________________________________________Edad_____Sexo_____Raza____________
Nacionalidad_________________ Edo. Civil_________________Ocupación___________________
Fecha de nacimiento _______________Lugar de origen___________________________________
Lugar de residencia_______________________ Domicilio_____________________________________________________ Persona responsable_________________ _____Religión______________
Servicio___________ Fecha de elaboración_______________ Hora de elaboración_____________
Tipo deinterrogatorio___________________ Tipo de sangre______________________
2.- Antecedentes No Patológicos
Hábitos personales. Baño_____________ Defecación ________ ___ Lav. De dientes____________
Habitación:Techo____________ Piso_______________ Ventanas__________ Cuartos__________
Servicios básicos___________ Tabaquismo________ Alcoholismo________ Toxicomanía________Alimentacion_____________________________________________________________________
Deportes______________ Escolaridad_______________ Inmunizaciones_____________________
Alergias_____________________Pasatiempo_________________________ Combe___________
Zoonosis_______________________ APGAR________________
Crecimiento Y Desarrollo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.- Antecedentes Heredo Familiares ‘’Todas las enfermedades’’
Hipertensión______________ ___ Diabetes___________________Tuberculosis_______________
Carcinomas__________________ Dislipidemias ________________ Nefropatías ______________
Enf. Endocrinas ________________ Enf. Mentales _______________ Hepatopatías_____________
Asma________________ Enf. Hematológicas ________________ Epilepsia___________________
Cardiopatias _____________ Enf. Reumaticas ______________ Enf. Neurologicas______________
Enf. Gastrointestinales...