Dragón coral es muy fuerte

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio para el Poder Popular para la educación
Instituto universitario de tecnología readic Unir




Neumonía Bilateral


Tutora:
Lic. María Vuelva
Nombre: Yecenia del Carmen
Apellido: Portillo Franco
Cedula: 14748022

Maracaibo, 31 de Julio del 2013

Esquema del Caso Clínico.
1- Identificación del Paciente: A.P CI: 19705892 N. deHistoria:171051
Lugar de nacimiento: Maracaibo Edad: 28 años Sexo: Femenino
Nacionalidad: venezolana Estado civil: Casada
Grado de Instrucción: 3 grado. Ocupación: Ama de casa
Rol familiar: Esposa Religión: Católica
Dirección: Manzanillo Av.25ª N.25-10.
2- Información relacionada con el ingreso: Fecha de ingreso:05/06/13
Motivo de Admisión: Neumonía Diagnóstico inicial:Neumonía bilateral
Diagnóstico definitivo: Hipertensión pulmonar severa.
Valoración Inicial: Dx: Hipertensión pulmonar severa, neumonía bilateral
Hipertensión arterial, anemia severa signos vitales: 260/100mmhg.
Frecuencia cardiaca: 120X” frecuencia respiratoria: 32X”
Paciente que valoro en hemodiálisis con catéter, a febril, refiere tos moderada frecuente, en ocasiones expectoracionesmucupurulentas,
Murmullos vesiculares audibles en ambos campos de tipo crepitante con agregado taquicardia y taquipnea abdomen blando deprecible no doloroso ala palpación con edematizacion en miembros inferiores.













Evolución de enfermería
06/07/2013
Recibo usuaria de 28 años de edad femenina en condiciones clínicas regulares, febril hidratada con vía periféricapermeable orientado en tiempo espacio y persona cabeza asimétrico cabello implantado palidez cutánea con cianosis pervulcal
Hemodinamicamente temperatura corporal de 40ªc hipertérmica presión arterial 260/100mmhg (hipertensión) frecuencia cardiaca 120 x” taquipneas frecuencia respiratoria 32x” taquifipmica
Tórax asimétrico normo-expansible sin lecciones ni tumoraciones evidente,ruidos cardiaco rítmicos sin soplos mormullo vesiculares audible en ambos campos de tipos crepitantes con agregados tos abundantes y secreciones mucopurulentas, con abdomen blandos depresible ala palpación no doloroso ala auscultación
Miembros superiores aparentemente normales con movilidad se observa catéter venosos periféricos permeables en el miembro superior izquierdo sin edema
Miembrosinferiores con edematizacion
Genitales no explorados
Se cumple cuidados propios de enfermería, queda bajo observación, pendiente examen de laboratorio.










Resumen de la valoración física

Usuaria de 28 años de edad femenina en condiciones clínicas regulares, febril hidratada con vía periférica permeable orientado en tiempo espacio y persona cabeza asimétrico cabello implantadopalidez cutánea con cianosis pervulcal
Hemodinamicamente temperatura corporal, hipertérmica presión arterial hipertensión frecuencia cardiaca taquipneas frecuencia respiratoria taquifipmica.
Tórax asimétrico normo-expansible sin lecciones ni tumoraciones evidente, ruidos cardiaco rítmicos sin soplos mormullo vesiculares audible en ambos campos de tipos crepitantes con agregados tosabundantes y secreciones mucopurulentas, con abdomen blandos depresible ala palpación no doloroso ala auscultación
Miembros superiores aparentemente normales con movilidad se observa catéter venosos periféricos permeables en el miembro superior izquierdo sin edema
Miembros inferiores con edematizacion
Genitales no explorados
Se cumple cuidados propios de enfermería, queda bajo observación.3- Antecedentes de salud
Personales: refiere tener diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión
Familiares: madre hipertensa y diabética
Padre desconocido
Abuela fallecida por infarto miocardio
Abuelo aparentemente sano

Evolución de enfermería
07/07/2013
Recibo usuaria de 28 años de edad femenina en condiciones...