DS 005 2012 TR

El Peruano
Lima, miércoles 25 de abril de 2012

NORMAS LEGALES

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FORMULARIO Nº 01
ANEXO 01

REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29783, LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
(Art. 112º, Art. 113º y Art. 114º)
AÑO

MES

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112º)

(Para ser llenado por elEmpleador).

AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art.
112º)

1.- FECHA DE
PRESENTACIÓN
DÍA

MES

AÑO

I.- DATOS DEL EMPLEADOR
3.- RUC:

2.- RAZÓN SOCIAL:

4.- DOMICILIO PRINCIPAL:

5.- DEPARTAMENTO

6.- PROVINCIA

8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR)

9.- Nº DE TRABAJADORES
M

UBIGEO (no llenar)

7.- DISTRITO

CIIU (TABLA Nº 02)

ER (no llenar)

10.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

F

II.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA(DONDE EJECUTA LAS LABORES)
12.- RUC:

11.- RAZON SOCIAL:

13.- DOMICILIO PRINCIPAL:

14.- DEPARTAMENTO

15.- PROVINCIA

17.- ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

18.- Nº DE TRABAJADORES
M

16.- DISTRITO

UBIGEO (no llenar)

CIIU (TABLA Nº 02)

ER (no llenar)

19.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

F

Nota.- La notificación se efectúa mediante el aplicatico electrónico puesto a disposición en el portalinstitucional del MTPE. En aquellas zonas
geográficas en las que no exista acceso a internet, con carácter excepcional, la notificación se efectúa mediante formato manual debidamente
llenado, que será presentado a la Dirección Regional y / o Zona de Trabajo y Promoción del Empleo que corresponda. Se entiende que el
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL (Art. 112º) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO(Art. 112º) serán notificados al
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.

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III.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

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(en caso de tratarse de accidente mortal)

20.- APELLIDOS Y NOMBRES

21.- DNI / CE

22.- DOMICILIO

23.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

24.- DEPARTAMENTO25.- PROVINCIA

26.- DISTRITO

27.- CATEGORÍA OCUPACIONAL

28.- ASEGURADO (Marcar)

29.- ESSALUD

TABLA Nº 01

Si

32.- FECHA DEL ACCIDENTE

UBIGEO (no llenar)

30.- EPS

31.- EDAD

No

34.- GÉNERO

33.- HORA DEL ACCIDENTE

M
DÍA

MES

AÑO

H

F

MM

35.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 03)

36.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04)

IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO
37.- FECHA:

DÍA

MES

38- HORA

AÑO40.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO:

H

MM

39.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA Nº 07)

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TABLAS DEL FORMATO Nº 01
Tabla 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA

Tabla 1: CATEGORIA DEL TRABAJADOR

CÓDIGO CIIU

DESCRIPCIÓN

CÓDIGO

A

Agricultura

1

FUNCIONARIO

2

EMPLEADO

C

Minas y Canteras

3

OBRERO

D

ManufacturaB

Pesca

4

CAPATÁZ

E

Electricidad, Gas y Agua

5

OPERARIO

F

Construcción

6

OFICIAL

G

Comercio

H

Hoteles y Restaurantes

7

PEÓN

8

AGRICULTOR

I

Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones

0

OTROS 8ESPECIFICAR)

J

Intermediación Financiera

K

Activ. Inmob. Empresariales

Tabla 3: FORMA DEL ACCIDENTE

L

Administración Pública y defensa

M

Enseñanza

N

Servicios sociales y desalud

O

Servicios.

DESCRIPCIÓN

CODIGO
1

CAIDA DE PERSONAS A NIVEL

2

CAIDA DE PERSONAL DE ALTURA

3

CAIDA DE PERSONAS AL AGUA

4

CAIDA DE OBJETOS

5

DERRUMBES O DESPLOMES DE INSTALACIONES

6

PISADAS SOBRE OBJETO

1

7

CHOQUE CONTRA OBJETO

2

PAREDES

8

GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAIDAS)

3

TECHO

Tabla 4: AGENTE CAUSANTE
CODIGO

DESCRIPCIÓN

PARTES DE LA EDIFICACIÓN
PISO

9APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO

4

ESCALERA

10

ESFUERZOS FISICOS O FALSOS MOVIMIENTOS

5

RAMPAS

11

EXPOSICIÓN AL FRÍO

6

PASARELAS

12

EXPOSICIÓN AL CALOR

7

ABERTURAS, PUERTAS,PORTONES, PERSIANAS

13

EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES

8

VENTANAS

14

EXPOSICIÓN A RADIACIONES NO IONIZANTES

15

EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS

INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS
9

TUBOS DE VENTILACIÓN

16...