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FORMULARIO DE POSTULACION

ASISTENCIA PARA PROYECTOS COMUNITARIOS – APC


1. DATOS DEL SOLICITANTE

(1) Nombre de la institución


(2) Dirección postal______________________________________________________________________

(3) Dirección decorreo electrónico

¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬
(4) Número de teléfono


Número de fax


(5) Persona responsable

(Nombre)


(Cargo)


(6) ¿Ha recibido su institución alguna asistencia financiera otécnica de gobiernos extranjeros, organizaciones internacionales u ONGs? (En caso afirmativo, haga el favor de describir el contenido de la asistencia)





(7) Por favor, facilite la siguienteinformación dependiendo de la naturaleza de su institución.

(a) Organización no-gubernamental (ONG)

(i) Fecha de creación




(ii) Si posee personería jurídica, indique el número deinscripción
________________________________________________________________

(iii) Número de personas


(iv) Objetivos




(v) Actividades principales





(b) Escuela o instituto deinvestigación

(i) Fecha de creación


(ii) Número de profesores (investigadores)


(iii) Número de estudiantes


(iv) Temas de investigación



(c) Hospital o instituciones médicas varias(i) Fecha de creación


(ii) Número de médicos


(iii) Número de enfermeras



(iv) Número de camas


(v) Tipo de servicios médicos prestados en su hospital / institución



(d)Gobierno local

(i) Población


(ii) Presupuesto (de cada año fiscal)


(iii) Situación actual y problemas en la región bajo la jurisdicción del solicitante





(e) Institución gubernamental(Departamento)

(i) Número de personas


(ii) Cargo y funciones que desempeña el solicitante



Si existe algún documento o folleto que describe su organización, por favor adjúntelo a...