dsfs

El propósito de este cuestionario es obtener información sobre usted que me ayude a entender su situación. Ya tendremos oportunidad para analizar en detalle sus principales dificultades, pero no tal vez no tengamos tiempo para hablar de todos los aspectos de su historia y de su situación actual. Este formulario permite que me dé un panorama más completo y usted puede hacerlo a su ritmo. Algunasde las preguntas son muy concretas, mientras que otras son más subjetivas. Si usted encuentra dificultades en alguna parte del formulario, por favor, déjela en blanco y podemos hablarlo en su sesión. Si usted tiene cualquier problema para realizar cualquiera de las secciones, por favor hágamelo saber.
Toda la información que provea en este formulario es confidencial.

Nombre

Estado civilFecha de Nacimiento

Religión

Sexo

Fecha

Ocupación

Teléfono


Por favor, brevemente, haga una lista de los tres principales temas que lo han llevado a buscar ayuda.













Por favor, manifieste lo que desea lograr con este tratamiento.








Por favor, mencione quien le sugirió el nombre de esta terapeuta para iniciar este tratamiento? Como llegóhasta aquí?





¿Conocía antes la Terapia Cognitiva-Conductual? En casi afirmativo ¿cómo la conocía?




¿Qué cualidades, considera, debería tener un buen terapeuta?




1. ¿Dónde nació?

2. Podría, por favor, dar algunos detalles sobre su PADRE? (si lo ha conocido)
♦ Qué edad tiene ahora?
♦ Si ya no está vivo, a qué edad murió?
♦ Cuántos años tenía Ud. cuando él murió?♦Cuál es, o era, su ocupación?
Por favor, diga algo acerca de su padre, sus características de personalidad, y su relación con él.






3. Podría, por favor, dar algunos detalles sobre su MADRE? (Si la ha conocido)
♦ Cuantos años tiene ahora?
♦ Si ya no está viva, a qué edad murió?
♦ Cuantos años tenía Ud. cuando ella murió?
♦ Cual es, o era, su ocupación?
Por favor,diga algo acerca de su madre, sus características de personalidad, y su relación con ella.






4. Si hubo o hay problemas en la relación con sus padres, por favor describa el o los más importantes.





¿Cuánto lo molesta este problema actualmente? (por favor haga un círculo)
Nada Poco Medianamente Mucho Muchísimo


Sus hermanos y hermanas (si los conoce)
5. Cuantoshijos/as, incluyéndolo a usted, hay en su familia?







Por favor díganos sus nombres y otros detalles que se indican a continuación. Inclúyase a usted mismo y comience por el mayor. Incluya los medio-hermanos, hermanos adoptivos, etc. e indique su condición.
Nombre
Ocupación
Edad
Sexo
Comentarios













6. Por favor describa si hay problemas o aspectospositivos en la relación con sus hermanos.





7. ¿Cuál era el clima que prevalecía en su casa? Describa




8. ¿Hubo algunos cambios importantes, por ejemplo, mudanzas o algún otro acontecimiento importante, durante su niñez o adolescencia? Mencione si estuvo separado de la familia. Describa edades aproximadas y detalles






9. Hubo alguien más que fuera importante para usteddurante su niñez (por ejemplo, abuelos, tíos, amigos de la familia, etc.) De ser así, podría contarnos algo acerca de él o de ellos?





10. ¿Alguien en su familia recibió tratamiento psiquiátrico? No Sí

11. ¿Alguien en su familia ha sufrido una enfermedad mental o abuso de drogas o alcohol? No Sí. Si es sí, por favor, complete:
Miembro de la familia
Problemas psiquiátricos ode alcohol o drogas
1.


2.


3.


4.



12. ¿Algún miembro de su familia alguna vez ha intentado suicidarse? No Sí
Si es sí, ¿quién es esta persona?

13. ¿Algún miembro de su familia murió a causa de suicidio? No Sí.
Si es sí, ¿quién es esta persona?




(a) Por favor, cuénteme sobre su escolaridad





b) ¿Le gustaba la escuela? Hubo algunos logros o...