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HISTORIA CLINICA

DULCE PALOMA LLAMAS MUÑIZ 1°B

La historia clínica
Es un documento escrito
que contiene todos los datos
investigados acerca de la
enfermedad de una
persona. Son
acontecimientos pasados y
presentes del individuo, a
partir de los cuales es
posible elaborar un
diagnostico, deducir un
pronostico e instituir un
tratamiento

Interrogatorio
Ficha de identificación
Comprende los datosgenerales del paciente:
nombre domicilio, edad, sexo, estado civil,
ocupación, escolaridad y lugar de nacimiento. Fecha
de elaboración de la historia clínica y, cuando el
paciente padezca alguna enfermedad que requiera
atención medica, el nombre y teléfono del medico
Antecedentes hereditarios y familiares
Antecedentes y estado de salud actual de padres,
abuelos, hermanos, tíos, primos, hijos,conyugue,
etc.

Antecedentes personales no patológicos
Ocupaciones anteriores, lugar de nacimiento,
residencia, hábitos y costumbres.
Aspectos con la limpieza
general, higiene bucal (frecuencia del cepillado de
los dientes, tipo de cepillo utilizado y uso de hilo
dental)
Tabaquismo,
alcoholismo, consumo de drogas, inmunizaciones
recibidas.
Hábitos
alimentarios.

Antecedentes personales patológicosEnfermedades prenatales de la infancia,
juventud y edad adulta.
Antecedentes traumáticos, quirúrgicos y
transfusionales.
En caso de enfermedades bucales tipo de
tratamiento recibido, experiencia en el uso
de anestesia.

 Antecedentes de fiebre reumática
 Enfermedades en las arterias coronarias
 Insuficiencia cardiaca
 Arritmias cardiacas
 Hipertensión arterial
 Hipotensión arterial
Diabetes
 Epilepsia
 Trastornos hemorragíparos
 En caso de alergias se marcan con LETRA GRANDE

Estado actual
*Padecimiento actual
Características de los síntomas y signos referidos por el
paciente como fecha de inicio, localización, causa a la que
se la tribuye la enfermedad, tipo de dolor (agudo, sordo,
lancinante, pulsátil).
*Estado de órganos y sistemas
1cabeza, incluyendo ojos, oídos, nariz yfaringe.
Se investiga si el paciente tiene cefalea, mareo, trastornos
de visión, perdida de agudeza auditiva, zumbido de oídos,
perdida del olfato, obstrucción nasal, etc.

2 Sistema respiratorio
Se interroga al paciente si tiene dificultad para respirar
(disnea), dolor en el tórax, si al toser expulsa una
secreción.
3 Sistema angiológico, circulatorio o cardiovascular
experimenta dolor osensación de opresión en el tórax,
palpitaciones o dificultad para respirar al estar
acostado?
¿Se le hincha el cuerpo? ¿Amanece con dolor de
cabeza? ¿Siente zumbido de oídos? ¿Ve lucecitas?

4 Sistema digestivo
¿Tiene dificultad para deglutir, nausea o vomito?
¿Padece indigestión, ardor de estomago y acidez?
¿Tiene intolerancia a algún alimento?
¿Cambios en la defecación? ¿estreñimiento?
¿gases(meteorismo)?
5 Sistema genitourinario
¿Cuántas veces orina al día?
¿Siente molestias al orinar?
¿Observa sangre o pus en la orina?
¿Se le hincha la cara o los parpados?
En la mujeres: características de la menstruación,
numero de embarazos, o partos, abortos,
cesáreas, hijos y, peso al nacer de cada uno de
ellos.

6 Sistema osteomusculoarticular
¿Hay dolor, rigidez o dificultad de los
movimientos?¿Deformidad articular?
¿Problemas con la fuerza muscular?
7 Sistema nervioso
¿Sufre
desmayos,
ataques
convulsiones?
¿Tiene alguna parálisis?
¿Padece trastornos de sensibilidad?

o

8 Función psicointelectual y sexual
¿Recuerda sucesos de la infancia’
¿Sabe la fecha de hoy?
¿Sabe donde esta?
¿Experimente indiferencia o demasiada afectación ante el
dolor o el sufrimiento?
En caso de ser un adolescente,adulto o anciano es
importante conocer si sus funciones sexuales son
normales y si tiene muchas parejas sexuales
9 Sistema endocrino
¿Orina mucho?
¿Tiene demasiada sed (polidipsia?
¿Siente demasiado apetito (polifagia)?
¿Esta adelgazando con rapidez?
¿Ha aumentado de peso?
¿Su piel es muy seca o muy húmeda?

10 Sistema hematopoyético
Averiguar si el paciente sangra con facilidad y en exceso...