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NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 • 2004

CAPÍTULO 8

Tratamiento de la hipertensión arterial en
enfermos con insuficiencia renal.
Estadios 2 y 3 de la enfermedad renal
crónica
M. Gorostidi y R. Marín
El tratamiento antihipertensivo constituye la base del manejo terapéutico de la enfermedad renal crónica (ERC) debido a que el control estricto de la presión arterial (PA) esprobablemente la medida con el impacto más favorable en el pronóstico (Evidencia B).
Los objetivos del tratamiento antihipertensivo en la ERC son 1) reducir la PA, 2) frenar la progresión de la insuficiencia renal y 3) disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares (Evidencia C).
En la actualidad se entiende el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) asociada a la ERC como parte de unaintervención multifactorial. En los últimos años diversas guías de actuación clínica y documentos de revisión han establecido la recomendación del manejo integral e intensivo de los factores de riesgo cardiovascular y renal
en el paciente con afectación renal. Esta estrategia de tratamiento multifactorial se
encuadra en el contexto de las recomendaciones actuales sobre el manejo integral
del riesgocardiovascular (Evidencia C).
En la Tabla 47 se exponen los objetivos principales del tratamiento de la ERC. Y en la
Tabla 48 los medios para conseguir estos objetivos. Las bases de la terapéutica de la ERC
serán un control de la PA a niveles < 130/80 mm Hg y el uso de fármacos bloqueantes
del sistema renina-angiotensina (Evidencia B).
El paciente con ERC suele precisar de una polimedicaciónpara su manejo apropiado.
Los efectos adversos de los fármacos y las interacciones medicamentosas pueden ser
más frecuentes en casos de insuficiencia renal, por lo que el control detallado de todos
los aspectos del tratamiento será especialmente necesario.

Tabla 47. Objetivos para la nefroprotección y la prevención cardiovascular en el paciente con
enfermedad renal crónica
• Control de lapresión arterial a < 130/80 mm Hg
La mayoría de los pacientes necesitarán 2 o más fármacos antihipertensivos
El descenso de la presión arterial debe ser paulatino, sobre todo en ancianos, y debe descartarse
hipotensión ortostática
• Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas
O cociente albúmina/creatinina < 200 mg/g o cociente proteínas/creatinina < 500 mg/g
Objetivo independiente del controlde la presión arterial
• En casos con diabetes, control estricto de la glucemia con HbA1C ≤ 7%
• Cese del hábito tabáquico
• Control de la dislipemia: colesterol total < 175 mg/dl y LDLcolesterol < 100 mg/dl
• Antiagregación plaquetaria

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M. GOROSTIDI Y R. MARÍN

Tabla 48. Medidas de nefroprotección y prevención cardiovascular en el paciente con enfermedad renal
Medidas nofarmacológicas
Dieta adecuada para el control metabólico y restricción de sal (< 6 gr/día)
La dieta rica en potasio (HTA esencial) debe evitarse en insuficiencia renal
Control del exceso de peso
Restricción de proteínas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada
Ejercicio físico (al menos caminar a paso vivo 30-45 minutos 4 días por semana)
Reducir la presión arterial a < 130/80 mm HgPrimer escalón: IECA o ARAII
Empezar por dosis bajas e ir aumentándolas progresivamente hasta dosis medio-altas si son bien
tolerados
Segundo escalón: Diurético
Diurético tiazídico a dosis bajas o medias (equivalentes a 12,5-25 mg de hidroclorotiazida) con
función renal leve o moderadamente alterada (hasta creatinina 2,0 mg/dl o CCr/FG > 30 ml/min
Diurético de asa con insuficiencia renalmoderada-avanzada
Valorar asociación de ambos tipos de diuréticos si hipervolemia
Tercer escalón: Antagonistas del calcio o β-bloqueantes
Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos se considerarán de primera elección en caso de
contraindicación de IECA y ARAII (verapamil y diltiazem tienen mayor capacidad antiproteinúrica que las dihidropiridinas)
Cuarto escalón: Antagonistas del calcio o...