Ecologia
Fecha: __________________________
Núcleo familiar:
Padre ____________________________________________ D.I.______________ Edad__________
Nivel de Estudio:Primaria Bachillerato Técnico Tecnológico Profesional Otros Cual___________
Empleado Desempleado Independiente Lugar deTrabajo___________________________ Cargo__________________
Miembros de su familia discapacitados: Si No Cual: _____________________
Padece Alguna Enfermedad: Si No Cual:_______________________________
Sus condiciones de vida actualmente son: Buena Regular Mala
Como cree usted que podría mejorar sus actuales condiciones de vida: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Le gustaría mejorar su nivel de estudio: Si No Cual______________________________________________
Estapreparado para trabajar en grupo: Si No Asociación Cooperativa Otros
Vive en: Casa propia Arriendo El estado de su vivienda es: Bueno Regular Malo
Elmaterial en el que esta construida: su casa es _______________ El piso ______________ El techo __________
Tiene servicios públicos: Luz Agua Alcantarillado
El agua es apta para...
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