edaff

 ANEXO 5
FORMATO DE SOLICITUD


Código/ Ítem
Nombre del Procedimiento

Solicita: Aprobación de Declaración de Impacto Ambiental (D.I.A.) de proyecto de Modificación/Ampliación deEstación de Servicios “RECUAY”
Dependencia a la que dirige la solicitud (marca con X) Nº Comprobante
Fecha de Pago
DREMH-ANCASH --------
---------
X
SOLICITANTE:
Nombre o Razón Social: INVERSIONES KOKIS E.I.R.L.
Nº D.N.I.
Nº R.U.C. NºDE FICHA REGISTRAL U OTROS
----------------
20530667716 ---------
Representante Legal: Nº D.N.I.
Sr. MARIELA ESTHER DUEÑAS GARRO 31655985Inscripción en SUNARP: ---------
Domicilio Legal (para efectos de notificación): Carretera Pativilca – Huaraz Km. 177.26
Distrito
Provincia Departamento
RECUAY
RECUAYANCASH
Correo Electrónico
Telefax Celular
RPM
-----
949430669
------

Motivo de la Solicitud: Aprobación de la Declaración de Impacto Ambiental (D.I.A.) del proyecto de Modificacion/Ampliacion de Estación deServicios “RECUAY”, ubicado en la Carretera Pativilca – Huaraz Km. 177.26, Distrito de Recuay, Provincia de Recuay, Departamento de Ancash, de conformidad a lo establecido en el D.S. Nº 015-2006-EM y su modificatoria el D.S. Nº 024-2007-EM (Formato Nº 7)
Relación de Documentos y Anexos que se acompañan
1. Solicitud según Formato
2. Dos ejemplares de la DIA (Impresa y Digital)
3. Comprobante dePago
4. Otros documentos en anexos del estudio

Todos los datos consignados en esta solicitud tienen carácter de DECLARACIÓN JURADA, por lo que el declarante se sujeta a las responsabilidades de Ley en caso de resultar falsa la información aquí contenida.

Lugar y Fecha: Recuay, Mayo del 2013.






……………………………………………………………………..
Firma o huella digital del Representante LegalDECLARACION DE IMPACTO
AMBIENTAL





Proyecto:
Modificación / Ampliación de la Estación de Servicios
“RECUAY”

Propietario:
INVERSIONES KOKIS E.I.R.L.

Carretera Pativilca – Huaraz Km. 177.26, Distrito de Recuay, Provincia de Recuay, Departamento de Ancash


ELABORADO SEGÚN EL D.S. Nº 015-2006-EM Y EL DS Nº 024-2007-EM POR:


BLGO. DANIEL ENID ALVA HERNÁNDEZ - C.B.P. Nº 7257ç
DECLARACIÓN JURADA



Los suscritos: INVERSIONES KOKIS E.I.R.L., representada por MARIELA ESTHER DUEÑAS GARRO en calidad de titular responsable del proyecto, Blgo. Daniel Enid Alva Hernández, en calidad de responsable técnico de la elaboración de la Declaración de Impacto Ambiental (D.I.A.) del proyecto de Modificación/ Ampliación de Estación de Servicios “RECUAY”, lamisma que se encuentra ubicada en la Carretera Pativilca – Huaraz Km. 177.26, Distrito de Recuay, Provincia de Recuay, Departamento de Ancash; damos fe, de la veracidad de la información del presente documento y asumimos la responsabilidad en caso de ser evidente el tenor de esta declaración que tiene calidad de confesión voluntaria.


REPRESENTANTE
NOMBRE
FIRMA

TITULAR DEL
PROYECTO...