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Formulario de Registro para Club de Ciencia escolar
Registro No. ____________

1. Nombre del Club:______________________________________________________________________
2. Lema del Club:_______________________________________________________________________
3. Escuela donde funciona:________________________________ Oficial
4. Nivel: Primaria

Pre-Media

Particular

Media

5. Nombredel Director del Centro Escolar:_______________________Cédula:_____________________
6. Teléfono del Centro Escolar:____________________________________________________________

7. Nombre delCoordinador Principal del Club de Ciencia_____________________Cédula:___________
8. Nombre de los Co-coordinadores del Club:________________________________________________
9. Teléfono celular oresidencial del Coordinador Principal_____________________________________
10.Teléfono celular o residencial de los Co-coordinadores del Club:______________________________

11.Correo electrónico delcoordinador principal:______________________________________________
12.Correo electrónico de los Co-coordinadores del Club:_______________________________________
13.Cantidad de estudiantes que formanel Club:
10 estudiantes
Entre 10 y 20 estudiantes
Entre 20 y 40 estudiantes
Más de 40 estudiantes

14.Cuándo se creó el Club de Ciencia de su escuela: __________________________________________15.Cuál es el objetivo de su Club de Ciencia:_________________________________________________
16.Qué actividad realiza para aumentar la membresía del Club: _________________________________
17.Enqué considera que SENACYT puede apoyarle para aumentar su membresía y en sus actividades de
ciencias informarles (expositores para dictar charlas científicas, giras educativas, otros):_____________________________________________________________________________________

18.Está dispuesto a participar en talleres pedagógicos para planificar y realizar actividades con su club
de ciencia: Si...