educacion fisica
Páginas: 3 (710 palabras)
Publicado: 3 de febrero de 2015
Universidad
interamericana
para
el
Desarrollo
Sede
Toluca
Campamento
didáctico
Nombre Completo:___________________________________
Edad:______ años
Fecha de nacimiento ____/____/____/
Día Mes Año
Estatura_____
00
Costo
$1,250.
No.
de
cuenta:
2066
1365
0340
24
Banco
azteca
A
nombre:
Dulce
Ivette
Rosendo
Pando
Peso: ________ kg.
Tipo sanguíneo:_______
En caso de emergencia comunicarse con: ___________________Parentesco:_________Tel. _________
El participante padece alergias, por favor especifique en el siguiente cuadro
Causantes
Medicamento
Alimento
Ambiente
Otro
Especifique
Reacciones
¿Padece de algunaenfermedad crónica?
Se controla con:
Dosis y horarios
SI [ ] NO [ ]
En caso afirmativo especifique cual y su tratamiento
Enfermedad Crónica
Medicamento
¿Tiene algún padecimiento que esimportante mencionar?
Dosis recomendada
SI [ ] NO [ ]
En caso de que la respuesta sea positiva especifique
Enfermedad o padecimiento
Medicamento
¿Cuenta con algún servicio médico?Cuál? IMSS [ ]
ISSSTE [ ]
Dosis y horarios
SI [ ] NO [ ]
Privado [ ]
Otro __________
_______________________________________________________________
(Nombre y firma de la madre, padre otutor)
Universidad
interamericana
para
el
Desarrollo
Sede
Toluca
Campamento
didáctico
RESPONSIVA
Para la participación en las actividadesde Campamento Recreativo del (la) estudiante:
_______________________________________________________________
(Nombre del participante)
Yo:_______________________________________________________________
(Nombre y firma de la madre, padre o tutor)
MANIFIESTO
1.- Que los datos asentados en la hoja de ingreso son verídicos y corresponden al
participante citado.
2.- Que he instruido al...
interamericana
para
el
Desarrollo
Sede
Toluca
Campamento
didáctico
Nombre Completo:___________________________________
Edad:______ años
Fecha de nacimiento ____/____/____/
Día Mes Año
Estatura_____
00
Costo
$1,250.
No.
de
cuenta:
2066
1365
0340
24
Banco
azteca
A
nombre:
Dulce
Ivette
Rosendo
Pando
Peso: ________ kg.
Tipo sanguíneo:_______
En caso de emergencia comunicarse con: ___________________Parentesco:_________Tel. _________
El participante padece alergias, por favor especifique en el siguiente cuadro
Causantes
Medicamento
Alimento
Ambiente
Otro
Especifique
Reacciones
¿Padece de algunaenfermedad crónica?
Se controla con:
Dosis y horarios
SI [ ] NO [ ]
En caso afirmativo especifique cual y su tratamiento
Enfermedad Crónica
Medicamento
¿Tiene algún padecimiento que esimportante mencionar?
Dosis recomendada
SI [ ] NO [ ]
En caso de que la respuesta sea positiva especifique
Enfermedad o padecimiento
Medicamento
¿Cuenta con algún servicio médico?Cuál? IMSS [ ]
ISSSTE [ ]
Dosis y horarios
SI [ ] NO [ ]
Privado [ ]
Otro __________
_______________________________________________________________
(Nombre y firma de la madre, padre otutor)
Universidad
interamericana
para
el
Desarrollo
Sede
Toluca
Campamento
didáctico
RESPONSIVA
Para la participación en las actividadesde Campamento Recreativo del (la) estudiante:
_______________________________________________________________
(Nombre del participante)
Yo:_______________________________________________________________
(Nombre y firma de la madre, padre o tutor)
MANIFIESTO
1.- Que los datos asentados en la hoja de ingreso son verídicos y corresponden al
participante citado.
2.- Que he instruido al...
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