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IMEI N°____________

SOLICITUD DE INCORPORACION/CERTIFICADO DE COBERTURA SEGURO CELULARES MOVISTAR COPIA CLIENTE
1. PROPUESTA DE SEGURO Y SOLICITUD DE INCORPORACION: El CLIENTE o PROPONENTE o
ASEGURADO, individualizado(a) más adelante suscribe la siguiente solicitud de incorporación, relativa a la
PÓLIZA COLECTIVA N°0006 (LA PÓLIZA), actuando Assurant Chile Compañía de Seguros Generales S.A.(LA
COMPAÑÍA o ASEGURADORA), RUT 76.212.519-6, domiciliada en calle Cerro El Plomo Nº 5420, Oficina 501,
comuna de Las Condes, Santiago, como compañía aseguradora y Telefónica Móviles Chile S.A. (MOVISTAR o
CONTRATANTE), RUT 87.845.500-2, como contratante de LA PÓLIZA.
2. DATOS PROPONENTE Y OTRAS DECLARACIONES:
Nombres y Apellidos:_________________________________________________RUT:____________________
Domicilio:__________________________________________________________Comuna:__________________
Teléfono:__________________ Email:___________________________________ Mayor de 18 años: SI__ NO__
OTRO USUARIO AUTORIZADO:
Nombres y Apellidos:_________________________________________________ RUT:____________________Domicilio:__________________________________________________________Comuna:__________________
Teléfono:__________________ Email:___________________________________ Mayor de 18 años: SI__ NO__
ANTECEDENTES DEL TERMINAL ASEGURADO:
Marca Teléfono:_________________________________ Modelo:_____________________________________
N° de Celular:_______________________________________ N° de IMEI:______________________________
DECLARACIÓN:
El proponente que solicita laincorporación a la póliza colectiva, ante la consulta formulada en este acto, declara
expresamente no haber sufrido más de 2 siniestros de pérdida total de teléfonos móviles denunciados a
compañías aseguradoras en los últimos 12 meses. El proponente declara también entender que la falta a la
verdad en esta declaración implicará que se produzcan los efectos contemplados en el artículo 525 delCódigo de
Comercio, siendo facultativo para la ASEGURADORA rescindir el contrato respectivo.
3. PROPUESTA: Solicito ser incorporado a LA PÓLIZA cuyos términos y condiciones declaro conocer y haber
tenido a la vista, previo a mi firma, detalladas en el certificado de cobertura de este mismo documento y en las
condiciones particulares y generales de LA PÓLIZA, la que declaro contratar voluntaria einformadamente, con la
cobertura que elijo más adelante.
4. MANDATO DE ACEPTACION Y CARGO: Faculto a MOVISTAR para incorporarme a LA PÓLIZA y cargar
mensualmente en mi estado de cuenta telefónica MOVISTAR, la prima del seguro, cuyas coberturas, vigencia,
exclusiones y condiciones conozco y acepto voluntariamente, haciendo extensivo el mandato a sus renovaciones,
endosos y contratacionesfuturas con la misma ASEGURADORA o con una distinta. Declaro haber leído
íntegramente este documento y haber sido informado, que el atraso en el pago de cualquier prima generará la
resolución del seguro conforme a LA PÓLIZA en conformidad con la ley. Entiendo y acepto que deberé informar a
la ASEGURADORA todo cambio de datos, domicilio, equipo ASEGURADO u otros, suscribiendo el documentocorrespondiente, que a partir de entonces reemplazará al anterior. La ASEGURADORA podrá efectuar cualquier
comunicación al ASEGURADO sobre LA PÓLIZA, al domicilio que figure en la última factura telefónica emitida al
ASEGURADO. Este mandato es gratuito y entiendo que es un requisito de asegurabilidad para el seguro
contratado, por lo tanto, entiendo y acepto que si es revocado, la ASEGURADORA podrá dartérmino al seguro.

IMEI N°____________

Firma ASEGURADO que acepta, solicita su incorporación,
otorga mandato, declara haber sido debidamente informado
y declara no haber sufrido más de 2 siniestros de pérdida
total de teléfonos móviles en últimos 12 meses calendario .

Nombre, apellidos y
RUT Ejecutivo de
Ventas

Fecha
Contratación

5. ELECCION DE PLAN, CATEGORIAS Y RESUMEN DE...