efefef



FICHA REGIONAL
2013
Fecha: 02/ 03/ 2013
DATOS PERSONALES:


APELLIDOS FLORES ZARRAGA___________ NOMBRES ARGENIS JOSE___________________________________

CEDULA 26.638.464___________________ Lugar y Fecha de Nac. 20/09 /97__________________________________

EDAD 15_______ ESTATURA ____________ PESO45__________ GRUPO SANG.___________ SEXO M_____

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTUDIANTE____ ESTADO CIVIL SOLTERO CATEGORÍA Infantil __ Juvenil X Adulto ___

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN LA POPULAR SECTOR 12 CALLE 179 VEREDA 15 N° 8____________________________

_______________MUNICIPIO SAN FRANCISCO PARROQUIA DOMITILA FLORES TELEF.0426-7184942_____________

DIRECCION DEL CLUB SECTOR LOS CACTUS CALLE167 N° 49-104_________________________________________

_____________________________________________________TELEF.0414-6578928____________________________

Código Postal __________________ Correo del atleta o representante _________________________________________

OTROS:
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? (Indique) NO________________________¿ALÉRGICO NO____________________

DATOS DEPORTIVOS:Organización RINAZA____________________ Maestro NAZARET BARBOZA_______________

CLUB AL QUE PERTENECE SEKILKWAN II_____________ GRADO ACTUAL Atleta BLANCO______________________

ENTRENADOR YOSELIN LUJAN_ GRADO DEL ENTRENADOR CINTURON NEGRO III DAN_____________________



______________________ ______________________ _____________________FIRMA ATLETA FIRMA REPRESENTANTE Vº Bº ENTRENADOR
C.I. Nº (SI ES MENOR DE EDAD)


_______________________
Vº Bº ASOCIACION

Yo el solicitante, declaro que asumo en forma libre, directa y total la responsabilidad por mi práctica de este arte marcial-deporte y que nada tiene por responder Azutae ni el clubdonde entreno, por riesgos eventuales que pudiera sufrir pues asisto y practico en forma espontánea y conozco los mismos
NOTA: Anexar a la presente dos (02) fotos tipo carnet, Fotocopia de la C.I. o Partida de Nac. y Fotocopia del certificado de Grado.-
Este Fichaje sólo será reconocido si ha sido llenado en su totalidad y con los recaudos señalado.-


FICHA REGIONAL
2013Fecha: 02/ 03/ 2013
DATOS PERSONALES:


APELLIDOS URDANETA GIL___________ NOMBRES DIEGO JOSE___________________________________

CEDULA ___________________ Lugar y Fecha de Nac. 26/07 /2005__________________________________

EDAD 07_______ ESTATURA ____________ PESO 26__________ GRUPO SANG.___________ SEXOM_____

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTUDIANTE____ ESTADO CIVIL SOLTERO CATEGORÍA Infantil X Juvenil _ Adulto ___

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN URBANIZACION EL SOLER CALLE 205 DE # 47-32________________________________

_______________MUNICIPIO SAN FRANCISCO PARROQUIA LOS CORTIJOS__ TELEF.0261-7322442_____________

DIRECCION DEL CLUB SECTOR LOS CACTUS CALLE 167 N°49-104_________________________________________

_____________________________________________________TELEF.0414-6578928____________________________

Código Postal __________________ Correo del atleta o representante _________________________________________

OTROS:
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? (Indique) NO________________________¿ALÉRGICO NO____________________

DATOS DEPORTIVOS:

OrganizaciónRINAZA____________________ Maestro NAZARET BARBOZA_______________

CLUB AL QUE PERTENECE SEKILKWAN II_____________ GRADO ACTUAL Atleta AMARILLO____________________

ENTRENADOR YOSELIN LUJAN_ GRADO DEL ENTRENADOR CINTURON NEGRO III DAN_____________________



______________________ ______________________ _____________________
FIRMA ATLETA FIRMA...