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DECLARACIÓN JURADA DE SALUD


¿Es alérgico?(incluye alimentos)
( ) NO
( ) SÍ
Si es Sí por favor explique en detalle:


¿Es Diabético?
( ) NO
( ) SÍ
Si es Sí, ¿Quémedicamento utiliza para su control?


¿Tiene alguna enfermedad crónica?
( ) NO
( ) SÍ
Si es Sí, Identifique o describa cuál:
( )Bronquitis ( )Asma ( ) Cardiacos
( )Aneurisma
( )Epilepsia ( ) otras ¿CUÁLES?_______________________________
¿Utiliza algún medicamento de manera continua o temporal?
( ) NO
( ) SÍ
Si es Sí, ¿Cuál(es)?


¿Cuál es la dosis y losperiodos en que debe de ser administrado?



(Se deberá llevar el medicamento y la copia de la prescripción médica para ser usado en caso de emergencia)
Si existe alguna particularidad que nohemos preguntado sobre su hijo(a) o dependiente, por favor utilice esta espacio para describirlo.






Consciente de los grandes beneficios a recibir a través del Club Premilitar de Montañaarriba descrito, abdico en responsabilizar ante cualquier instancia judicial, al (los) responsable(s) del referido Club en todos los niveles, así como a los oficiales mayores monitores y monitoras,por cualquier daño causado o sufrido a mi hijo(a) o dependiente legal, debido a su propia actuación o de forma accidental, en el transcurso de la ida y el retorno así como en el Curso arribamencionado.

En caso de accidente o dolencia, autorizo al (los) responsable(s) arriba mencionados a tomar cualquier decisión necesaria para el restablecimiento de la salud de mi hijo(a) odependiente legal, en todo órgano y establecimiento de salud de ser necesario, inclusive si hay necesidad de intervención clínica o quirúrgica.

Declaro ahora, que no omití ninguna referencia en laDeclaración de Salud, siendo mi responsabilidad cualquier complicación clínica que resulte, debido a las referencias erróneas, equívocas u omitidas.


Consciente y de acuerdo ___/___/____...