Ejempla De Pae

Acciones de Enfermería
Valoración:
Historia de tabaco e irritantes.
Medicaciones relacionadas con el sistema respiratorio.
Uso de oxigeno: cantidad, frecuencia, duración y respuesta terapéutica.
Exploración física respiratoria: distres respiratorio con evidencia de disnea, tos, espiración prolongada, sibilancias espiratorias audibles, ansiedad, broncoespasmo, tos productiva, cianosis de loslechos ungueales y las membranas mucosas, postura y uso de los músculos accesorios durante la respiración, signos de insuficiencia respiratoria.
Cardiovascular: los hallazgos cardiovasculares son el resultado de la hipoxia e incluyen taquicardia, hipotensión y pulso paradójico; los cambios en el ECG pueden mostrar arritmias auriculares; ondas P simétricas, eje QRS verticalizado y signos dehipertrofia ventricular derecha de forma tardia en la enfermedad.
Neurológica: las alteraciones neurológicas son el resultado de la hipoxia e incluyen agitación y confusión.
Gastrointestinal: anorexia debida al estado hipoxico crónico, perdida de peso y estreñimiento.
Psicosocial: depresión, ansiedad, temor.
Signos vitales: aumento de la temperatura, aumento de la frecuencia del pulso, TA reducida,aumento de la frecuencia respiratoria.
Diagnóstico:
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la viscosidad de las secreciones bronquiales.
Disnea: tos productiva con esputos viscosos.
Roncus crepitantes (estertores) y sibilancias que se oyen a la auscultación.
Taquipnea. Cambios en la profundidad de la respiración.
1. Auscultar los pulmones en busca de roncus, crepitantes osibilancias. Esto determina la suficiencia del intercambio gaseoso y el grado de obstrucción de las vías aéreas por las secreciones.
2. Valorar las características de las secreciones: cantidad, color, consistencia, olor, en busca de infección.
3. Valorar estado de hidratación del paciente: turgencia de la piel, membranas mucosas, lengua, ingesta y excreta en 24 horas. Hto (SIM)
4. Ayudar alpaciente a la expectoración de ser necesario.
5. Enseñar al paciente y familia las técnicas de tos eficaz.
6. Realizar aspiración por sonda endotraqueal o de traqueostomia, si es necesario.
7. Colocar al paciente en posición Fowler.
8. Ayudar al paciente a la deambulacion y cambios de posición.
9. Aumentar la humidificación de la habitación.
10. Administrar expectorantes o broncodilatadores (SIM).11. Realizar fisioterapia respiratoria. Ej. Drenaje postural, percusión, vibración.(SIM)
12. Ayudar al paciente con el uso de espirómetros incentivadores, ya que esto requiere de respiraciones profundas.
13. Estimular al paciente con la ingesta de líquidos hasta 1,5 - 2 litros al día, excepto si esta contraindicado.
14. Administrar medicación (SIM)
.
• Patrón respiratorio ineficazrelacionado con la fatiga, la expansión pulmonar reducida y la obstrucción traqueobronquial.
Disnea: aumento del diámetro anteroposterior.
Tos productiva.
Respiración con los labios fruncidos.
Capacidad vital reducida.
PaO2 inferior a 60 mmHg.
PaCO2 superior a la normal del paciente.
pH inferior a 7,35.
Taquipnea.
1. Inspeccionar el tórax para la simetría del movimiento respiratorio.
2. Observarel aleteo nasal, la disnea, y el uso de músculos accesorios.
3. Revisar radiografía de tórax.
4. Colocar al paciente en posición Fowler., para optimizar la contracción diafragmática.
5. Ayudar al paciente con las técnicas de relajación.
6. Estimular al paciente con el uso de espirómetro incentivador.
• Afección del intercambio gaseoso relacionada con los cambios en la membrana alveolocapilar.Disnea: incapacidad de eliminar secreciones.
Agitación, irritabilidad.
Hipoxia (PaO2 inferior a 60 mmHg)
Hipercapnia (PaCO2 superior a la normal del paciente)
Taquipnea.
Uso de músculos accesorios
1. Ausculta pulmones en busca de roncus, estertores y sibilancias.
2. Valorar el nivel de conciencia, apatía e irritabilidad, para descartar hipoxia.
3. Observar el color de la piel y el...