Ejemplo De Anamnesis

ANAMNESIS

Nombre:____________________________________________________

Fecha de Nacimiento:___________________ Edad:___________________

Motivo deEvaluación:_____________________________________________



a)Antecedentes socio familiares:

Nombre del Padre:_________________Nombre de la Madre:______________________

Edad:_______________________Edad:__________________________________

Escolaridad:_____________________ Escolaridad:______________________________

Actividad:_______________________ Actividad:________________________________

EstadoCivil:_____________________ Estado Civil:______________________________

Vive con el menor:_______________ Vive con el menor:_________________________



*HERMANOS:

Nombre:__________________Edad:__________ Escolaridad:___________________

Nombre:__________________ Edad:__________ Escolaridad:___________________

Nombre:__________________ Edad:__________Escolaridad:___________________

Nombre:__________________ Edad:__________ Escolaridad:___________________



*OTROS:

Nombre:__________________ Edad:___________Relación:______________________

Nombre:__________________ Edad:___________ Relación:______________________

Nombre:__________________ Edad:___________ Relación:______________________



b) AntecedentesMórbidos familiares:

(Alcoholismo, autismo , enfermedades psiquiátricas, deficiencia mental, trastorno de lenguaje, epilepsia, sordera, ceguera, otros)

Grado de parentescoConsignar problemas

____________________________ ____________________________

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