ejemplo de encuesta


ENCUESTA DE LA COMUNIDAD

Fecha .Día Mes ( ) ( )
1.- Identificación del lugar (comunidad)

Dirección:____________________________________________________________________________________

2. Datos personales

2.1 Sexo: __Masculino; __ Femenino

2.2 Edad: __15-19; __20-29; __30-39; __40-49; __50-59;__60-69; __+70

2.3 ¿Es Ud. el/la Jefe de la familia: __ SI __ NO

2.4 Si es Jefe de la familia, entonces, favor de indicar si es:
__ Padre/Madre; __Abuelo/Abuela; __Tío/Tía; __ hermano/hermanamayor; __ otro/a

3-Estructura familiar
3.1Cuantas personas viven en este hogar______
Parentesco
Edad
Ocupación
Procedencia
Seguro medico (tipo)4-Infraestructura y vivienda
4.1 ¿La case donde vive es? Propia____ Rentada____ Prestada____ Invadida____
Características de la vivienda

4.3 ¿De quématerial es la mayor parte de las paredes o muros de esta vivienda?

Material de desecho ( )
Lamina de cartón ( )
Lamina de asbesto o metálica ( )
Adobe ( )
Ladrillo ( )
Block,cemento, tabique, cantera, concreto, piedra.( )



4.5 ¿De qué material es la mayor parte del piso de esta vivienda?

Tierra ( )

Cemento ( )

Madera, mosaico u otrorecubrimiento ( )

4.6 Esparcimiento de la vivienda

Cocina ( )
Comedor ( )
Recamaras ( )
Sala ( )
Baño/s ( )
Patio ( )


5-Servicios públicos y privados
5.1Servicios conlos que cuenta


Agua potable( )
Drenaje ( )
luz ( )
gas butano ( )
calefacción( )
Refrigeración( )
Pavimento( )
Teléfonos públicos( )
Teléfono privado()

Internet( )
Cable( )
Vigilancia policiaca( )
alambrado publico( )
Escuela( )
Iglesia (cualquier tipo de religión o secta) ( )
Centro comunitario( )...