Ejemplo De Expediente Clinico
Páginas: 16 (3968 palabras)
Publicado: 16 de julio de 2011
HISTORIA CLINICA
NOMBRE DEL PACIENTE: ISAAC GUERRA LOREDO
No. AEXPEDIENTE: 11-42545 FECHA :15/01/09 HORA: 17:00HRS.
Masculino de 66 años de edad, casado , católico, originario de Tampico ,Tamaulipas.Residente de Cd. Madero,Tams. Mecanico, escolaridad primaria incompleta.
AHF: Desconoce sus antecedentes familiares
APNP: Habita en casa de material con todos los servicios deurbanización. Hacinamiento (-),zoonosis (+), convive con perros en el patio de la casa. Alimentación buena en cantidad ,regular en calidad(mayormente grasa). Buena higiene personal.
APP: De las enfermedades propias de la infancia refiere haber padecido varicela, desconoce su esquema de vacunación .Tabaquismo (+ ), iniciando a los 18 años de edad a razón 21 paquetes /año. Alcoholismo (+), a partir delos 15 años,continuamente, hasta llegar a la embriaguez,actualmente solo bebe ocasionalmente.diabetico desde hace 3 años en tratamiento con glibenclamida.Cirugia por hernia inguinal hace 7 días,con anestesia general, evolución tórpida.Transfusiones, , alergias, traumatismo negado.
PA: Inicia hace aproximadamente 3 años y medio con lo que fue diagnosticado como una hernia inguinal derecha ,lacual fue asintomática hasta hace 6 meses cuando se volvió dolorosa impidiendo realizar sus actividades cotidianas.El pasado 8 de enero ,se interno en otro centro medico ,para una reparación quirurgica de la hernia.fue dado de alta el día 9 de enero. Ingresa en nuestro centro el dia 14 de enero del presente año por aumento de volumen en hemiescroto derecho, doloroso a la palpación, con unengrosamiento marcado del cordón espermático, fiebre de
38 °C(que inicio 48 hrs. Después de la cirugia), vómitos, y dificultad para la deambulación,además de retención urinaria.
EF: SV 140/90 FR 25 FC 90 TEMP 38. A la exploración física se observa paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consiente, orientado, cooperador, con facies normal, se encuentra en posición antialgica, con tegumentosy mucosas hidratadas, con cráneo normocéfalo sin alteraciones en la superficie, pupilas isocoricas normales , conjuntivas ictéricas, anexos oculares sin alteración, pabellones oculares bien implantados narinas permeables ,cuello sin datos patológicos, tórax excavado con movimiento de amplexión y amplexación normales, ruidos cardiacos rítmicos,sin agregados , con adecuada intensidad y frecuencia,Abdomen suave, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, región inguinal derecha aumentada de volumen, de consistencia dura, dolorosa, con herida quirúrgica afrontada y pene normal.
Al examinar los testículos y escrotos se observa un aumento de volumen del
hemiescroto derecho, el testículo aumentado de volumen, duro, doloroso a la
movilización, con un aumento de temperatura local, y zonafluctuante.
El tacto rectal arroja esfínter normotónico, sin hemorroides, ni tumor rectal, con próstata aumentada de volumen grado 2, de consistencia fibromatosa, de bordes regulares no dolorosa. Extremidades torácicas y pélvicas con tono y sensibilidad conservados, llenado capilar inmediato fuerza muscular 5/5.
Laboratorio: 15.01.09
Q.S: GLUC 100, CR 1.28, UREA 30.4, BH: LEUC 14, HB 12.5, HTO40, PLAQ 288.
SE REFIERE A CIRUGIA
HOJA DE INGRESO CIRUGIA
NOMBRE DEL PACIENTE:ISAAC GUERRA LOREDO
No. EXPEDIENTE: 11-42545 FECHA:15/01/09 HORA:20:30HRS.
Masculino de 66 años de edad, casado , católico, originario de Tampico ,Tamaulipas.Residente de Cd. Madero,Tams. Mecanico, escolaridad primaria incompleta. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
Delas enfermedades propias de la infancia refiere haber padecido varicela, desconoce su esquema de vacunación .Tabaquismo (+ ), iniciando a los 18 años de edad a razón 21 paquetes /año. Alcoholismo (+), a partir de los 15 años,continuamente, hasta llegar a la embriaguez,actualmente solo bebe ocasionalmente.diabetico desde hace 3 años en tratamiento con glibenclamida.Transfusiones, quirúrgicos,...
NOMBRE DEL PACIENTE: ISAAC GUERRA LOREDO
No. AEXPEDIENTE: 11-42545 FECHA :15/01/09 HORA: 17:00HRS.
Masculino de 66 años de edad, casado , católico, originario de Tampico ,Tamaulipas.Residente de Cd. Madero,Tams. Mecanico, escolaridad primaria incompleta.
AHF: Desconoce sus antecedentes familiares
APNP: Habita en casa de material con todos los servicios deurbanización. Hacinamiento (-),zoonosis (+), convive con perros en el patio de la casa. Alimentación buena en cantidad ,regular en calidad(mayormente grasa). Buena higiene personal.
APP: De las enfermedades propias de la infancia refiere haber padecido varicela, desconoce su esquema de vacunación .Tabaquismo (+ ), iniciando a los 18 años de edad a razón 21 paquetes /año. Alcoholismo (+), a partir delos 15 años,continuamente, hasta llegar a la embriaguez,actualmente solo bebe ocasionalmente.diabetico desde hace 3 años en tratamiento con glibenclamida.Cirugia por hernia inguinal hace 7 días,con anestesia general, evolución tórpida.Transfusiones, , alergias, traumatismo negado.
PA: Inicia hace aproximadamente 3 años y medio con lo que fue diagnosticado como una hernia inguinal derecha ,lacual fue asintomática hasta hace 6 meses cuando se volvió dolorosa impidiendo realizar sus actividades cotidianas.El pasado 8 de enero ,se interno en otro centro medico ,para una reparación quirurgica de la hernia.fue dado de alta el día 9 de enero. Ingresa en nuestro centro el dia 14 de enero del presente año por aumento de volumen en hemiescroto derecho, doloroso a la palpación, con unengrosamiento marcado del cordón espermático, fiebre de
38 °C(que inicio 48 hrs. Después de la cirugia), vómitos, y dificultad para la deambulación,además de retención urinaria.
EF: SV 140/90 FR 25 FC 90 TEMP 38. A la exploración física se observa paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consiente, orientado, cooperador, con facies normal, se encuentra en posición antialgica, con tegumentosy mucosas hidratadas, con cráneo normocéfalo sin alteraciones en la superficie, pupilas isocoricas normales , conjuntivas ictéricas, anexos oculares sin alteración, pabellones oculares bien implantados narinas permeables ,cuello sin datos patológicos, tórax excavado con movimiento de amplexión y amplexación normales, ruidos cardiacos rítmicos,sin agregados , con adecuada intensidad y frecuencia,Abdomen suave, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, región inguinal derecha aumentada de volumen, de consistencia dura, dolorosa, con herida quirúrgica afrontada y pene normal.
Al examinar los testículos y escrotos se observa un aumento de volumen del
hemiescroto derecho, el testículo aumentado de volumen, duro, doloroso a la
movilización, con un aumento de temperatura local, y zonafluctuante.
El tacto rectal arroja esfínter normotónico, sin hemorroides, ni tumor rectal, con próstata aumentada de volumen grado 2, de consistencia fibromatosa, de bordes regulares no dolorosa. Extremidades torácicas y pélvicas con tono y sensibilidad conservados, llenado capilar inmediato fuerza muscular 5/5.
Laboratorio: 15.01.09
Q.S: GLUC 100, CR 1.28, UREA 30.4, BH: LEUC 14, HB 12.5, HTO40, PLAQ 288.
SE REFIERE A CIRUGIA
HOJA DE INGRESO CIRUGIA
NOMBRE DEL PACIENTE:ISAAC GUERRA LOREDO
No. EXPEDIENTE: 11-42545 FECHA:15/01/09 HORA:20:30HRS.
Masculino de 66 años de edad, casado , católico, originario de Tampico ,Tamaulipas.Residente de Cd. Madero,Tams. Mecanico, escolaridad primaria incompleta. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
Delas enfermedades propias de la infancia refiere haber padecido varicela, desconoce su esquema de vacunación .Tabaquismo (+ ), iniciando a los 18 años de edad a razón 21 paquetes /año. Alcoholismo (+), a partir de los 15 años,continuamente, hasta llegar a la embriaguez,actualmente solo bebe ocasionalmente.diabetico desde hace 3 años en tratamiento con glibenclamida.Transfusiones, quirúrgicos,...
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