Ejemplo de formato de accidentes de trabajo


FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES

1. Identificación General:

Empresa: DIPROPOR
Área/Sección de la empresa:
Zona caldera




Fecha de accidente:
20 defebrero del 2013
Fecha de Investigación:
21 de febrero del 2013



Nota: se omiten otros datos de interés para el trabajador, como la ocupación, el tiempo de experiencia, entre otros, porque estosdeben estar en el formato de notificación de accidentes de trabajo
2. Información sobre las pérdidas

LESIÒN
DAÑO A LA PROPIEDAD EN PROCESOS
Naturaleza de la lesión: Quemaduras detercer grado
Explosión de una caldera

Tipo de daño o de pérdida:
Maquinarias y equipos de protección

Parte del cuerpo afectada:
Todo el cuerpo
Costos:
Costos Directos e Indirectos
Agentede la lesión (equipo, objeto o substancias que causó el daño)
Una caldera
Caldera



Observaciones:
Costos elevados para la empresa y la familia

Tipo de accidente:
Explosión de la calderaExplsion de una caldera


Días perdidos:
El trabajador ha fallecido




3. Riesgo


Gravedad de la pérdida
Mayor:
Accidente fatal, fallecimiento del trabajador.


Probabilidad deque ocurra nuevamente:
Alta:
El daño puede volver a ocurrir, debido a que no hay un mantenimiento constante de las maquinas.


4. Descripción del suceso (quien, que, cuando, donde, y comoocurrió)


El trabajador de Nombre, Luis Alberto Reque Isique, del área de producción, estuvo caminando cerca de una caldera, cuando de repente esta exploto. Su cuerpo no pudo resistir y falleció en eltrayecto. El suceso ocurrió en la Av. Los rizos lote 36 Cajamarquilla Lurigancho/Chosica, el 20 de febrero del 2013.









5. FOTOS DEL ACCIDENTE





6. Análisis Causal


Causasinmediatas
Actos subestándar:

No respetar las señales de riego
Acceso a una zona prohibida

Condiciones y actos subestándar:

Protecciones o barreras inadecuadas
Ambiente explosivo...