Ejemplo De Hª Clínica En Urgencias De Hospital

-Hombre de xx años
-MC:
-A.P: -no alergias ni ram conocidas.No trasnsfusiones.Vacunaciones correctas.
-no habitos toxicos (fumador de x cigarros/dia desde hace x años-habito enolico social-nootras drogas).Roncador habitual-cefaleas matutinas- hipersomnia diurna.
-correctamente vacunado.
-I. QX:
-DM,HTA,EPOC,DLP……no antec. médicos de interés.
-en mujeres:FUR,GPCA,fecha de menarquía ymenopausia,métodos anticonceptivos.
-viajes recientes,contacto con animales.
-Antec familiares..
-vida basal:valido para ABVD,disnea de reposo -a minimos/moderados esfuerzos- …sale
poco deldomicilio,duerme con cabecera ligeramente elevada/institucionalizado-vive
con/profesión.

-TTO con:
-Enfermedad actual:
-Expl. Física: TA,Fc,Fr,TºC,SAT 02
BEG,CYO,colaborador con lenguajeconservado.Glasgow 15.NC,NH,estado de nutrición
normal(obeso/delgado/caquéctico).Hemodinamica estable con buena perfusión periférica.No
focalidad neurológica.
AC: tonos rítmicos (apagados) a xx ppm.No auscultosoplos ni roces pleuropericardicos.
AP: MVC(disminución global del MV),eupneico en reposo(disnea de reposo).Buena ventilación
pulmonar bilateral.No ruidos patológicos (no roncus,crepitantes nisibilantes).No distres
respiratorio.No tirajes costales ni supraclaviculares.
ORL: orofaringe normal (hiperemia,exudado/trasudado,aftas orales).Oto normal.No masas ni
adenopatías cervicales niretroauriculares.
ABDOMEN: (globuloso),ByD.No puntos dolorosos .No signos de irritación peritoneal(no
defensas ni rebotes).No evidencio visceromegalias ni masas.Motilidad intestinal(peristaltismo)conservada.Tacto rectal negativo.(Cicatrices,eventraciones,hernias,circulación
colateral…).Puñopercusion renal.

MMII:eutroficos/dermitis ocre. No edemas tibiomaleolares ni signos de TVP.Pulsos distalespresentes y simetricos.
Expl. Neurológica: nivel de conciencia:despierto/alerta(o estuporoso,coma) y orientado
temporo-espacialmente.Colaborador.Glasgow 15.Nivel de atención conservado.Lenguaje...