Ejemplo De Historia Clínica

INTERROGATORIO:
DIRECTO
-FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE DEL PACIENTE: QCAV
GÉNERO: Femenino EDAD: 22 años
FECHA DE NACIMIENTO: 24 de octubre de 1989
LUGAR DE NACIMIENTO: San Agustinillo, Oaxaca, México. Reside en el estado de México desde hace 15 años.
DOMICILIO: -------------------------------------
TELÉFONO: --------------- ESTADO CIVIL: Soltera
ESCOLARIDAD: LicenciaturaOCUPACIÓN: Turismo
RELIGIÓN: ---------------- NACIONALIDAD: Mexicana
PERSONA RESPONSABLE: --------------------------------------------------------
DOMICILIO: --------------------------------------------------------------------------
TELÉFONO: ----------------

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelo paterno finado a los 73 años a causa de cáncer de colon, abuela paterna finada a los71 años a causa de cáncer gástrico, abuelo materno finado a los 66 años por causa de embolia cerebral, abuela materna viva de 66 años con antecedentes de Diabetes Mellitus 2 controlada desde hace 15 años con glibenclamida 1 tableta de 5 mg cada 8 hrs. Padre de 54 años vivo con antecedentes de hipertensión arterial e hiperlipidemia controlada desde hace 7 años con metoprolol 1 tableta de 100mgcada 12 hrs, benzafibrato 1 tableta de 200 mg cada 12 hrs y atorvastatina 1 tableta de 20 mg cada 24 hrs. Acido acetil salicílico de 100 mg cada 24 hrs. Madre de 42 años viva con antecedentes de diabetes mellitus 2 controlada desde hace 2 años con metformina 1 tableta de 850 mg cada 24 hrs. Hermanos de 23 y 25 años aparentemente sanos, tía materna de 44 años viva con antecedentes de diabetesmellitus 2 controlada con desde hace 6 años con metformina 1 tableta de 850 mg cada 12 hrs y glibenclamida 1 tableta de 5 mg cada 12 hrs. Tío materno desconoce paradero y si vive, con antecedentes de esquizofrenia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Describe que vive en casa propia construida a base de tabique, concreto, piso de azulejo y alfombra, ventanas de vidrio, cuenta con 7 cuartos; 3de ellos utilizados como recámaras, 1 cocina, 1 sala, 1 comedor, 1 estancia y 4 baños, por recámara habitan: 2 personas en una, y las restantes ocupadas por 1 persona. Zoonosis a razón de un perro, vacunado contra parvo, moquillo, rabia y desparasitado cada año, ingresos a vivienda ocasionalmente, sin convivencia con los habitantes dentro de ella. El inmueble está bien ventilado e iluminado,cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios (agua, luz, drenaje, gas, pavimento y colecta de basura diaria),
Alimentación: Elaboración de alimentos en estufa de gas, alimentos previamente lavados y desinfectados, refiere consumir 3 comidas al día. Desayuno a las 9:00hrs, comida a las 16 hrs, cena a las 21:00 hrs. Dieta mal equilibrada y balanceada, con predominio degrasas y proteínas, Alimentos consumidos por semana: leche 7/7, carnes 5/7, verduras 2/7, frutas 1/7, cereales 2/7, legumbres 1/7, refrescos 2/7, agua 1.5 lts al día, niega intolerancias y alergias a alimentos. Admite comidas fuera de casa ocasionalmente.
Hábitos higiénicos: baño y cambio de ropa interior y exterior diarios, cepillado de dientes 4 veces por día, lavados de manos adecuado antes decomer y después de ir al baño.
Uso de tiempo libre: entretenimiento con familia, amigos y pareja, niega hacer actividades físicas.
Inmunizaciones: esquema de vacunación completo, últimas vacunas en octubre del 2011: (SR) sarampión y rubéola, (Td) tétanos y difteria con refuerzo al mes.
Grupo sanguíneo: O positivo.
ANTECEDENTES GINECO-OBTÉTRICOS:

Menarca a los 11 años, Duración de ciclomenstrual 7x28, dismenorrea, Telarca aproximadamente a los 13 años. Comienzo de vida sexual a los 16 años, Número de parejas sexuales: 2 heterosexuales, gestas: 0. Fecha de última menstruación: 18/ 07 / 12. Fecha de última citología exfoliativa: Mayo del 2012, resultados normales, niega Enfermedades de Transmisión Sexual previas, utiliza como método anticonceptivo preservativo. Realiza exploración...