EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA NEFROLOGICA

Padecimiento actual

Inicia padecimiento actual el día 21 de abril del 2014 con presencia de edema generalizado severo que compromete la dinámica cardiaca y ventilatoria con 8 días de evolución,acude al servicio de urgencias el día 30 de abril del 2014 con presencia de vómitos después de la ingesta de algún alimento, astenia, adinamia, somnolencia, taquicardia y disnea de medianos esfuerzos,ortopnea. Le colocaron oxigeno suplementario a 3 litros por minuto en casa sin presentar mejoría.

Exploración física.

TA: 140/60 FC: 80 lpm FR: 20 rpm temperatura: 36ºcSomatometria
Peso: 45kg talla:1.46cm IMC:21.5kg/m2 SC: 1.38m2

Al ingreso.
Paciente mujer de 81 años de edad consiente, despierta, tranquila, orientada en sus tres esferas, hemodinamicamenteestable, según la citometria hemática con una Hb de 12.0gr. actitud semifowler en este momento esta recibiendo oxigeno terapia 3 litros por minuto
A la EF, ojos simétricos ojo derecho con perdida totalde la visión y el ojo izquierdo con reducción de la visión con cuenta dedos, narinas permeables semihidratadas, cavidad oral semihidratada con faringe hiperemica, tórax normo lineo con reducción delos movimientos ventilatorios, auscultación con reducción de las vibraciones vocales y disminución de la resonancia de la voz, con la implantación de un catéter central en el hemitorax derecho pociónsuperior , abdomen plano con palidez de tegumentos cicatriz umbilical central con edema de pared abdominal con fóvea positivo , extremidades miembro pélvico derecho supracondilea amputado porcomplicación diabética con edema generalizado signo de fóvea positivo grado moderado

iDx. ERCKADOQI V sin tx sustitutivo, edema generalizado con compromiso de las vías ventilatorias y cardiacas y derramepleural

Evolución
TA: 90/50 FC: 120 lpm FR: 10 rpm temperatura: ----
Paciente femenino de 81 años de edad diabética hipertensa con mpd supracondileo amputado actualmente en...