Ejemplo De Historia Clinica

Historia Clínica
1. Ficha de Identificación
Nombre: M.P.E.R
Edad: 67 años
Género: Femenino
Lugar de nacimiento: Culiacan, sinaloa
Lugar de residencia: Durango, dgo
Domicilio: Conocido
Edo.Civil: Casado
Religión: Católica
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Primaria
Teléfono: No

2. Antecedentes personales heredofamiliares
Su padre no vive. La causa de su muerte fue unenfrentamiento con arma de fuego.
Su madre no vive. Causa de su muerte desconocida
Tiene cinco hijos en aparente buen estado de salud

3. Antecedentes no patológicos
Hábitos
Tabaquismo negativoAlcoholismo negativo
Drogadicción negativa
Farmacodependencia negativa
Alimentación
Alimentación buena en calidad y buena en cantidad
Habitación
Casa construida de ladrillo
Techo construido delosa
Tiene una buena iluminación
Tiene buena ventilación
Tiene fosa séptica
Tiene 6 cuartos
Sin hacinamiento
No hay promiscuidad
Hábitos higiénicos
Acostumbra bañarse cada tercer dia
Se cambiala ropa a diario
Lava sus manos después de ir al baño y antes de comer regularmente
Cepilla sus dientes 2 vez al día

4. Antecedentes patológicos
Inmunización: completa
Enfermedades en laadolescencia: varicela
Diabetes: diabetes tipo II
Hipertensión: negativa
Alergias: negativa
Cirugías: negativa
5. Padecimiento actual

Diarrea desde hace 1 semana aprox. Presenta ceguera desde hacepoco más de un año aproximadamente. Cansancio desde hace 2 meses.

6. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo
Dolor gástrico, ruidos intestinales y nauseas

Aparatorespiratorio
Sin datos patológicos

Aparato cardiovascular
Sin datos patológicos

Aparato urinario
Nictamero 5/1

Aparato genital
A qué edad tuvo su primera menarca: 14 años
Número de Embarazos: 3Gestas: 3
Tiene menopausia fisiológica

Sistema nervioso central
Sin datos patológicos
7. Órganos de los sentidos

Vista
Ceguera ligera
Oído
Sin datos patológicos
Gusto
Sin...