Ejemplo de historia clinica

EXPEDIENTE PSICOLÓGICO II

DATOS GENERALES

Nombre: C. G. P.
Fecha y Lugar de Nacimiento: Guatemala 5 de Marzo de 1976
Edad: 31 años
Sexo: femenino
Dirección: zona 3
Teléfono: 5465****
Escolaridad: sexto primaria

MOTIVO DE CONSULTA
“Mi padrastro me violo cuando tenia 18 años y tuve un hijo de él y mi hijo no sabe que él es su papá. Nunca había hablado de esto con nadie”.

QUEJAPRINCIPAL
Apoyo psicológico para superar trauma de violación.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
La madre de la paciente tenía una relación con el señor R. con quien procreo un hijo, pero luego de 6 años de estar con él, decidió marcharse y dejarlo, ya que la golpeaba y la trataba muy mal. Con el tiempo, la madre de la paciente conoció al señor J.G., con quien decidió casarse y juntos tuvieron doshijos. La primera hija fue la px, C.G., quien creció mucho tiempo con su papá hasta que este falleció y se quedaron ella, su madre y su hermano solos.
Pocos mese después la madre de la paciente volvió a ver a su pareja anterior, al señor R. quien le pidió que se fueran a vivir con él, que ya había cambiado, que ya no la trataría mal y que aún la extrañaba mucho.
La madre de la px decidió irse avivir con este señor, quien se convirtió en padrastro de C. G., y cuando ella tenia 18 años entro a su recamara un día que ellos estaban solos y la violo, ella le dijo a su madre pero la madre no le creyó, le dijo que era una mentirosa y no le presto atención. Con el pasar del tiempo en casa todos se dieron cuenta que la px estaba embarazada, y la madre fue allí donde se dio cuenta que su hija nomentía, pero aún así continuo viviendo con el señor y sus hijos en el mismo hogar.
El niño nació y el padrastro lo mantiene pero nunca le han dicho la verdad al niño, que su abuelo es verdaderamente su padre.
La px continúa viviendo en casa con su madre y su padrastro y refiere que a pesar que su padrastro ya no la toca, la cela como si fuera su pareja.

HISTORIA PERSONAL
La paciente fue laprimera hija de dos que tuvo su madre con su primer esposo, el señor R., quien falleció cuando la paciente tenía aproximadamente seis años de edad. La madre refiere que no planeo tener a la px, que el embarazo los tomos a ella y a su esposo de sorpresa, pero que decidieron tenerla debido a que ya había contraído matrimonio. El embarazo no tuvo ninguna complicación, duro nueve meses, nació en elHospital General San Juan de Dios.
Después del incidente de la violación y el nacimiento de su hijo, la px empezó a trabajar y en su trabajo conoció a un muchacho con el cual mantuvo una relación de tres años y con el que tuvo dos hijos más.
La paciente nunca padeció de enfermedades graves o cualquier otro accidente, hasta ahora que la operaron para extraerle una pequeña masa benigna de lamatriz, de lo cual ya se encuentra muy bien, solo esta en recuperación.

HISTORIA FAMILIAR
La madre de la paciente tiene 56 años de edad, su padre murió cuando ella tenía seis años aproximadamente. Tiene un hermano menor de 23 años, hijo de ambos de sus padres, y un medio hermano mayor que ella, de 38 años, quien es hijo de su madre y del Señor R., su padrastro, con quien ha vivido desde que su padrefalleció.
La paciente tiene tres hijos, el mayor de 12 años quien es producto de una violación por parte del padrastro. El niño no sabe que su abuelo realimente es su padre. Después de este niño, la px tuvo otros dos hijos con otro muchacho que conoció en su trabajo, el cual después de tres años la dejo. Uno de los niños tiene siete años y la niña tiene cinco. Los tres niños se relacionan muybien, se quieren mucho y no se pelean mucho.
La abuela trata muy bien a los tres niños, al igual que su pareja, el señor R. trata bien a los niños, pero al más grande, su hijo, le compra y le da más cosas que a los otros dos.

GENOGRAMA





























Hombre Mujer




Paciente

Relación adecuada

Relación inadecuada o...