ejemplo de historia clinica

HISTORIA CLINICA

Nombre alumno Daniel Israel Vázquez López
Materia educación para la salud


FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Apolinar Prudencio Fonseca Pabón
Sexo: masculino
Fecha denacimiento: 1 febrero 1961
Edad: 52 años
Religión: católico (no profesada)
Lugar nacimiento: soledad, Atlántico
Lugar de residencia: soledad, Atlántico
Teléfono: 2340187
Ocupación: celadorEstado civil: viudo
Escolaridad: primaria (segundo grado)

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en la región lumbar derecha

EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente portador de una diabetes mellitus,controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado laglicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenidofiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padres murieron por accidente automovilístico no presentaban enfermedades hereditarias.Tenia 7 hermanos 3 varones y 4 mujeres, muertos 2 mujeres en el parto y 1 varón por accidente automovilístico los demás aparentemente sanos.
Hijo fallecido Motivo; ahogado en el rio no presentabanenfermedades hereditarias.







ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo: 7 cigarros por día 8 años
Tabaquismo pasivo: ------
Alcohol: 2 cervezas a la semana
Alergias: dermatitisatópica tipo: cutánea
Tipo sanguíneo: A+
Alimentación adecuada: no
Vivienda con servicios básicos: si
Inmunizaciones: completas
Niega la crianza de animales


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSEnfermedades de la infancia: ninguna
Hospitalizaciones: si
Antecedentes quirúrgicos: no
Transfusiones: no
Fracturas: no
Otras enfermedades si
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución....