ejemplo de historia clinica

Historia clínica
Fecha: 03 julio 2013 Hora: 13:00

1)Interrogatorio
Ficha de identificación.
Nombre: Lucero Antares Rosas Espinosa
Sexo: femenino Edad: 20 años Fecha de nacimiento: 20 enero 1993
Edo civil: Soltera Ocupación: estudiante Lugar de origen: Chiapas, Mex.
Lugar de residencia: Puebla, puebla.
Domicilio:Privada 3 sur num. 8b Col. Bugambilias.
Teléfono: (044) 22 24 43 54 92
Nombre de quien realiza la historia clínica: Gisela Méndez Landini.


2) Antecedentes
Heredo familiares
DM vía ascendente materna así como HAS, oncológico próstata y cardiopatía no especificada vía paterna, colateral para psiquiátricos.
Personales no patológicos
Alimentación mala en calidad y cantidad come 2 veces aldía baja contenido proteico a base de pollo, rica en carbohidratos y deficiente en vitaminas y minerales, agua embotellada, cuenta con todos los servicios de urbanización, tiene 4 cuartos y no vive en hacinamiento, fecalismo en escusado, baño y cambio de ropa diario, niega contacto con biomasas, tabaquismo positivo 3 cigarrillos al día desde hace 5 años (índice tabáquico: 0.9) alcoholismopositivo a base de cerveza y brandy 2 veces al mes sin llegar a la embriaguez, niega mariguana y excitadores del sistema nervioso, zoonosis negativa, heterosexual, refiere viaje a playa en Veracruz hace 15 días, inmunizaciones completas sin mostrar cartilla.
Personales patológicos
Presencia de enfermedades exantemáticas de la infancia, fractura de tibia y peroné hace 2 años, esguince de tercer gradoen la mano derecha hace 3 meses, apendicetomía hace 3 años, alérgico a la penicilina, polen y chocolate
Gineco- obstétricos
Menarca: 14 años
Ciclos menstruales: 28/3 eumenorrea con menorragia con mastalgia.
FUM: 28/05/2013
VSA: 18 años.
Método de planificación: Hormonal por implante desde hace 2 años.
G:1 P:0 A:1 C:0
Aborto libre completo sin complicaciones
Fecha último eventoobstétrico: 2008
Leucorrea: Amarrillento con 1 semana de evolución.
Menopausia: Negativo.
DOC CU: Negativo
DOC Mama: Negativo
Enfermedades venéreas: Negativo.
3) Padecimiento actual
Inicia su padecimiento actual hace 5 días antes se encontraba en estado de salud, refiere dolor tipo cólico en hipocondrio derecho que aparece cuando come alimentos colecistoquineticos, de intensidad 8/10, queirradia a flanco derecho, sin ritmo ni periodicidad, que aumenta después de la ingesta de alimentos, acompañado de nauseas que llegan al vomito gástrico de contenido biliar 5 veces 24 horas aproximadamente 1250 ml, motivo por el cual ingresa a esta unidad por su propio pie en compañía de familiar.
4) Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo:
Hialitosis, hiporexia, pirosis,regurgitaciones, aerofagia, náuseas, vómito gástrico, distensión, síndrome doloroso abdominal.

Aparato respiratorio
Disnea III, cianosis
Aparato circulatorio
Palpitaciones
Sistema hematopoyético
Síndrome anémico
Sistema músculo esquelético
Sin patología.
Sistema reumático
Sin patología
Sistema nervioso
Cefalea, hiperestesia
Psiquiátrico
Insomnio, sonambulismo, depresión,.
Sistemaendocrino
Letargia, galactorrea.

Sistema sensorial.
Diplopía, fosgenos, dolor ocular,
hipoacusia

5) síntomas generales: cursa con astenia, adinamia, febrícula 37.8 °C, hiporexia y pérdida de peso de aproximadamente 2 kg desde el inicio de la patología.
6) Terapéutica empleada anteriormente: febrícula controlada por medios físicos, diarrea tratada con lomotil 250g cada 8 hras por tres díaspor automedicación.
7) Exámenes realizados:
No se realizó estudios de gabinete ni laboratorio.
EXPLORACIÓN FÍSICA:

Exploración física
Signos vitales
1. FC: 80 x min 2. TA: 117/76 mgHg 3. FR: 12 rpm
4. Temperatura: 38.2°C 5. Peso actual: 52 Kg 6. Peso anterior: 54kg
7. Peso ideal: 62 kg
Medidas antropométricas
Peso: 48 kg...