ejemplo de Historia Clinica


Lunes 23 de septiembre del 2013

HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre: Martínez Roa Enedina
Edad: 41 Sexo: FemeninoOcupación: Cuidadora
Fecha de Nacimiento: 14 de Mayo del 1972
Número de Historia Clínica: 1
Estado Civil: Soltera
DNI: 59721600 Nacionalidad: Mexicana
Residencia Actual: Atizapán de Zaragoza. Edo de México. Col.Alfredo Bonfil
Residencia Anterior:Naucalpan de Juarez.Edo de México.
Grado de Instrucción: Preparatoria Religión: Católica
Fecha de Internación: 22 de septiembre del 2013

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: 2 Vivos: 0 Fallecidos: 2
Causas Cáncer de próstata y diabetes
Hermanos: 6 Vivos: 6 Fallecidos: 0
Causas: NingunaHijos: 5 Vivos: 5 Fallecidos:0
Causas: Ninguna
DBT SI + NO
HTA SI NO +
TBC SI NO+
Gemelar SI NO+

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol: No ingiere
Tabaco: No fuma
Drogas: Nunca ha consumido
Infusiones: No ha tomado ninguna
2) Fisiológicos:Alimentación: Realiza 3 comidas, la primera a las 11 , la segunda a la 2 y la tercera a las 5 acostumbra a desayunar té de manzanilla y pan, en la segunda comida un guisado y sopa, en la tercera comida una taza de café y un pan, entre comidas consume una fruta, las frutas que más consume son manzana, plátano o fruta de temporada.
Dipsia: No
Diuresis: Normal
Catarsis: No presentaSomnia: No presenta
Otros:
Vivienda: Esta hecha de de ladrillos y cemento, piso aplanado, cuenta con 3 cuartos con todos los servicios, luz, agua, drenaje, servicios de recolección de basura.
Hábitos Higiénicos: Se baña todos los días, con agua caliente, se lava 3 veces al día los dientes, cuenta con 2 cepillos, todos los días se cambia la ropa interior.
Hábitos recreativos: Le gustaleer novelas románticas, su música preferida son las baladas, le gusta salir a obras de teatro
Hábitos de sueño: Duerme cerca de 4- 6 horas no son seguidas si no intermedias, varia la hora en la que duerme habeces a las 12 o 1.
Inmunizaciones: Presenta todas las vacunas desde su niñez, sus refuerzos, y la necesarias en la etapa de embarazo como son la vacuna de toxoide tetánicodiftérico (TD.
3) Patológicos:
Infancia: Solo ha tenido la presencia de varicela
Adulto: Ninguno
DBT SI NO+
HTA SI NO+
TBC SI NO+
Gemelar SI NO +
Otras (especificar) SI NO +
Quirúrgicos: Se le realizó una histerectomía
Traumatológicos: Causado por miomas o quistes, que le originaban hemorragias
Alérgicos: No presenta ninguna alergia

4) Gineco-obstétricos:
Menarca: se presentó a los12 años
Pubarca: A los 13 años
Telarca : 9-11 años
Cambio de toalla: Cada 2 horas
Ritmo: Anormal presentaba sangrado más de una semana tardaba incluso 2 semanas.
Flujo: Normal no presenta leucorrea
Cantidades: Mucha pérdida de sangre presenta menorragia
Dismenorrea: Muy seguido se presentaba
Porulación: Muy roja
Última menstruación: A los 37 cuando le realizaron unhisterectomía
Metrorragias: No aparentemente
INICIO DE VIDA SEXUAL
A tenido contacto íntimo: Si
Tipo de relación sexual: Heterosexual
Número de parejas sexuales que ha tenido: Solamente 1
A utilizado algún tipo de protección: solo inyección hormonal cada mes, pero en cuestión de transmisión sexual no.
Cuantos embarazos ha presentado (G): 5
Cuantos abortos ha presentado (AB): Ninguno...