Ejemplo De Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
1. ENCABEZAMIENTO

N° Historia clínica: 002
Institución:
Fecha toma de información: 30/03/2012
Hora: 1:30 pm
N° de Habitación:
2. IDENTIFICACIÓN
Nombre: Luis OrtizN° ID:
Edad: 45 años
Genero: Masculino
Ocupación: (no preguntado)
Estado Civil: Soltero
Escolaridad: Quinto de primaria
Lugar de nacimiento: Tunja
Lugar de procedencia: Bogotá
Lugar deresidencia: Bogotá
Fecha de ingreso: 30/03/2012
Informante:
Confiabilidad: 9
EPS:
Religión: Católico
Grupo sanguíneo: O+
Dirección residencia: Calle80 N° 50 - 34

3. MOTIVO DE CONSULTA“Tengo dolor en la boca del estomago”
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente género masculino de 45 años de edad consulta por presentar dolor en epigástrico con 3 meses de evolución, de tipo cólico, conintensidad de 4/10 sin irradiación, como síntomas asociados refiere nauseas, vomito después de cada comida, con presencia de alimento sin digerir, diarrea 3X1, de color oscuro y mal olor, presenta levealivio al consumir omeprazol, milanta y apronax formulados hace 3 meses.

5. REVISIÓN POR SISTEMAS

* Síntomas generales
Refiere astenia, adinamia, trastornos del sueño, presenta alteraciones depeso y disminución del apetito.
* Órganos de los sentidos
Ojos: Conjuntivas hipocromicas
Oídos: No refiere otalgias, (no se indaga tinitus ni vértigo)
Nariz: No refiere obstrucciones (no seindaga prurito, epistaxis ni rinorrea)
Boca: mucosa oral pálida y seca (No se indaga)

* Piel y Faneras:
Presenta palidez generalizada. No refiere lesiones o manchas en la piel

*Linforeticular: refiere adenomegalias en costado derecho nivel subclavicular no dolorosas de aproximadamente 1 cm.
* Cardiovascular: No refiere palpitaciones, disnea, dolor toraxico, sincope, edema ocianosis.
* Respiratorio: No refiere cianosis, tos, expectoración, ruidos anormales en tórax.
* Digestivo: Refiere diarrea con tres semanas de evolución 3X1, de color oscuro y mal olor, no...