ejemplo de historia clinica

INTERROGATORIO:
Directo: ( X) Indirecto ( )


NOMBRE: Mirko Tiburcio Gómez
EDAD: 27 años
OCUPACIÓN: Fotógrafo profesional
ORIGINARIO: Veracruz, Ver.
RESIDENCIA:Veracruz
ESCOLARIDAD: Licenciatura
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIÓN: Cristiano
GRUPO Y RH: A+
ALERGIAS: Preguntado y Negado



Antecedentes HeredofamiliaresAbuelo paterno: Finado, a la edad de 67 años desconoce causa.
Abuela paterna: 70 años de edad aparentemente sana.
Abuelo materno: Finado, a los 72 años de edad con antecedentes de ParkinsonAbuela materna: 82 años de edad portadora de DM y CA (desconoce tipo de cáncer.)
Padre: 62 años de edad portador de DM 2.
Madre: 55 años de edad aparentemente sana.
Hermanos: Hijo único.
Hijos: 1 hijode 3 años de edad aparentemente sano.


Antecedentes personales No patológicos


Tabaquismo: preguntado y negado.
Alcoholismo: preguntado y negado
Toxicomanías: preguntado y negado
Deporte:camina y hace pesas de 3 a 4 veces a la semana de 1 a 2 h.
Higiene: baño y lavado de dientes diario.
Vivienda: Casa de renta, hecha de material, piso de cemento con azulejo, la casa la habitan 3personas con 3 habitaciones y cuartos bien ventilados, cuenta con los servicios de agua, luz y drenaje, convive con dos perros y un cotorro.
Alimentación: pollo 3/7 marisco 3/7 res 5/7 fruta y verduras0/7 cerdo 3/7 Agua 3 Litros diarios.
Vacunas: refiere estar completa
Prótesis: preguntado y negado

Antecedentes personales patológicos

Hospitalizaciones: una a consecuencia de una pelea.Quirúrgicos: 1 fractura de metacarpiano en mano derecha
Traumatismo: solo la mencionada anteriormente
Enfermedades propias de la infancia: Sinusitis, amigdalitis, Neumonía, varicela.
Transfusiones:Preguntado y Negado
Enfermedades crónico degenerativas: preguntado y negado
Enfermedades Congénitas: alteración de discos vertebrales (desconoce Dx.)

Padecimiento Actual

Paciente...