Ejemplo de Historia clinica

PERFIL SOCIAL:
Grupo Familiar
Paciente refiere que vive con ambos padres y su hermano, siendo ella el primer hijo de la familia, buenas relaciones interpersonales, el padre de tantos años abogado y notario, madre ama de casa y el hermano estudiante de medicina. Todos gozan de buena salud.
Condición socioeconómica:
Ingresos 8,000 quetzales, a través de sueldo del padre
Condiciones devivienda:
Paciente refiere que viven en casa propia, tipo canadiense paredes y piso de madera, techo de teja. Con seis ambientes y cuenta con agua potable, luz eléctrica, drenajes y con ventanas amplias que proporcionan una buena ventilación, viven sin mascotas.
Condiciones de Colectividad
Paciente refiere que cuenta con calles pavimentadas e iluminadas con servicio de recolección de basura, vive a3 minutos de un parque con áreas verdes para recreación en donde se encuentra una iglesia, está a 15 minutos de una escuela y a 10 minutos del centro de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Familiares:
Paciente refiere que ninguno de sus familiares padece ningún tipo de cáncer, hipertensión arterial, infarto cerebral, diabetes Mellitus y Asma.
Médicos:
Paciente refiere no haberpadecido ninguna enfermedad tratada por facultativo.
Quirúrgicos:
Paciente refiere no haber sido intervenido para colecistectomía, apendicectomías, gastrectomía o ninguna otra intervención quirúrgica.
Traumáticos:
Paciente refiere no haber sufrido ningún trauma craneoencefálico o de su anatomía.
Alérgicos:
Paciente refiere no presentar alergias a ningún tipo de medicamento, mariscos, cacahuate,polen, frio, polvo y animales.
Manías:
Paciente refiere que no consume cigarrillo, barbitúricos, derivados del opio, tranquilizante o estimulantes y que consume tres tazas de café al día con cada alimento.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Embarazo y parto:
Madre del paciente refiere que tuvo un embarazo de nueve meses con control prenatal a cada mes según indicación de su ginecólogosin padecer enfermedades de ningún tipo durante ese periodo. Parto normal sin ninguna complicación que tuvo lugar en el hospital nacional de occidente.
Nutrición:
Madre del paciente refiere haber mantenido a su hijo con una dieta balanceada según indicaciones de su nutricionista, lactancia materna por 2 años, a la edad de año y seis meses comenzó a consumir alimentos solidos.
Crecimiento yDesarrollo:
Madre del paciente refiere que la fijación de la mirada fue a los 3 meses, se sento a los 5 meses, pronuncio sus primeras palabras a los 10 meses, camino al año, controlo sus esfínteres a los 2 años, su salida de dientes de leche comenzó a los 6 meses.
Adultos:
Paciente refiere que a la edad de 15 le empezó a salir barba y a los 12 cambio de voz y como a salir el vello púbico.Inmunizaciones:
Madre de paciente no presenta la cartilla de vacunación por lo que o se sabe si tiene completo el esquema de vacunación.
Exámenes complementarios:
Rayos X:
Paciente refiere que no le han tomado radiografía de ningún tipo.
Citología exfoliaría:
Paciente refiere que no le han hecho ningun tipo de biopsia.
Exámenes de laboratorio:
Paciente refiere no haberse hecho ningun tipo deexamen de laboratorio como hematología, urianalisis, coproanalisis, glicemia.
Gineco obstétricos:
Caracteristicas: paciente refiere que su ciclo menstrual es de 30 dias con duración 4 diás, con utilización de 3 toallas sanitarias al día, sin disminurrea ni amenorrea.
Transfusiones, grupo y Rh:
Paciente refiere ser Grupo sanguíneo O positivo y no haber recibido ninguna transfusión sanguínea.REVISION POR SISTEMAS:
Piel y faneras:
Paciente refiere no tener caída de cabello ni cambio de coloración, la piel sin cambios de pigmentación, aparecimientos de masas, prurito, salpullido, sudación excesiva, erupciones, crecimiento anómalo de uñas o cabello.
Cabeza:
Paciente refiere no padecer de cefaleas, atarantamiento, vértigo, inconciencia, nerviosidad, convulsiones, debilidad o...