ejemplo de historia clinica
Páginas: 9 (2185 palabras)
Publicado: 3 de agosto de 2014
HISTORIA CLINICA
I.- FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: --
Edad: 20 años
Sexo: femenino
Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltera
Domicilio: -----
Teléfono:----
Correo electrónico:.----
Escolaridad: Universidad,Estudiante.
Fecha de nacimiento: 24 septiembre 1993
Nacionalidad: Mexicana.
Lugar de residencia: Guadalajara, jalisco.
Religión: Católica.
Alergias: ningunaGrupo sanguíneo: O
Rh: +
Acompañante: -.
Referencia: -----
Fiabilidad: La paciente se escucha segura al interrogatorio.
II.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre: De 50 años de edad aparentemente con buen estado de salud.
Abuelo paterno: De 75 años de edad presenta diabetes miellitus.
Abuela paterna: finada a los 60 años de edad se desconoce la causa de muerte, no presentaba ningunaenfermedad de importancia.
Madre: De 49 años de edad aparentemente con buen estado de salud.
Abuelo materno: De 82 años de edad presenta diabetes miellitus con hipertensión arterial sistemática.
Abuela materna: Finada a los 68 años de edad en intervención quirúrgica por exceso de anestesia.
III.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Amigdalitis a los 10 años de edad
Dengue clásico a los15 años de edad.
La paciente refiere haber presentado enfermedades propias de la infancia
Menarca: 11 años IVSA: 18años gestas: 0 para:0 abortos:0
La Paciente niega: Hospitalizaciones, hepatitis o enfermedades de alto riesgo, ningún tipo de intervención quirúrgica y transfusiones.
IV.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
La paciente refiere habitar en una vivienda junto a suspadres, la cual consta de una sala grande, tres habitaciones, una cocina, 2 baños y un patio, cuenta con todos los servicios, alimentación buena en cantidad y calidad, refiere tener buena higiene, no realiza ejercicio vive una vida sedentaria, refiere no tener animales o mascotas en casa. Esquema de vacunación completo.
Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías.
V-. MOTIVO DE CONSULTAVomito y diarrea con evolución de 2 días.
VI.-PADECIMIENTO ACTUAL
Ingresa paciente Femenino de 20 años con su propio pie en compañía una familiar al servicio médico de la cruz roja por presentar dolor abdominal intenso generalizado de dos días de evolución, la paciente refiere dolor tipo cólico con un 7 en la escala del dolor del 1 al 10 suponiendo que 1 es el más bajo y 10 el dolor más fuerte, refiere no haber presentado este dolor con anterioridad, al mismo tiempo refiere que el dolor aumenta después de la ingesta de alimentos en general y no disminuyo a la administración de 1 pastilla de 20mg de buscapina. Ningún otro miembro de la familia presenta los mismos síntomas, la paciente atribuye su dolor a la ingesta de tacos y refiere que le impide realizar sus actividades normales, el dolorestuvo acompañado de vómitos en 2 ocasiones, abdomen doloroso, globoso, perístasis presente y aumentada, además la paciente refiere que ha tenido escalofríos y dolor de cabeza con un 5 en la escala del 1 al 10 y que sus evacuaciones son sin gases pero acuosas y mal olientes, no hay presencia de moco y en el transcurso de esta mañana a ido al baño ha tenido 3 evacuaciones muy abundantes y el díaanterior aproximadamente 6 no tan abundantes pero con iguales características.
VII.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos
VISIÓN: Refiere no tener problemas de visión, niega fotofobia, niega anopsia, diplopia, hemianopsia, lagoftalmos y cualquier otra patología relacionada con los ojos.
AUDICIÓN: Paciente niega acufenos, tinitus, otalgia, otorrea y otorragia, refiere no tener problemas de equilibrio.
OLFATO: Niega hiposmia, anosmia, cacosmia, hiperosmia y cualquier otra patologia.
GUSTO: Niega gingivitis, gingivorrea, glositis, refiere aparición frecuente de aftas,niega hipoageusia y gingivorragia.
TACTO: niega grafestesia, esterognosis y agnosia tactil.
PIEL Y TEGUMENTOS: Refiere no sufrir de caída de cabello, niega irritación,...
I.- FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: --
Edad: 20 años
Sexo: femenino
Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltera
Domicilio: -----
Teléfono:----
Correo electrónico:.----
Escolaridad: Universidad,Estudiante.
Fecha de nacimiento: 24 septiembre 1993
Nacionalidad: Mexicana.
Lugar de residencia: Guadalajara, jalisco.
Religión: Católica.
Alergias: ningunaGrupo sanguíneo: O
Rh: +
Acompañante: -.
Referencia: -----
Fiabilidad: La paciente se escucha segura al interrogatorio.
II.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre: De 50 años de edad aparentemente con buen estado de salud.
Abuelo paterno: De 75 años de edad presenta diabetes miellitus.
Abuela paterna: finada a los 60 años de edad se desconoce la causa de muerte, no presentaba ningunaenfermedad de importancia.
Madre: De 49 años de edad aparentemente con buen estado de salud.
Abuelo materno: De 82 años de edad presenta diabetes miellitus con hipertensión arterial sistemática.
Abuela materna: Finada a los 68 años de edad en intervención quirúrgica por exceso de anestesia.
III.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Amigdalitis a los 10 años de edad
Dengue clásico a los15 años de edad.
La paciente refiere haber presentado enfermedades propias de la infancia
Menarca: 11 años IVSA: 18años gestas: 0 para:0 abortos:0
La Paciente niega: Hospitalizaciones, hepatitis o enfermedades de alto riesgo, ningún tipo de intervención quirúrgica y transfusiones.
IV.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
La paciente refiere habitar en una vivienda junto a suspadres, la cual consta de una sala grande, tres habitaciones, una cocina, 2 baños y un patio, cuenta con todos los servicios, alimentación buena en cantidad y calidad, refiere tener buena higiene, no realiza ejercicio vive una vida sedentaria, refiere no tener animales o mascotas en casa. Esquema de vacunación completo.
Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías.
V-. MOTIVO DE CONSULTAVomito y diarrea con evolución de 2 días.
VI.-PADECIMIENTO ACTUAL
Ingresa paciente Femenino de 20 años con su propio pie en compañía una familiar al servicio médico de la cruz roja por presentar dolor abdominal intenso generalizado de dos días de evolución, la paciente refiere dolor tipo cólico con un 7 en la escala del dolor del 1 al 10 suponiendo que 1 es el más bajo y 10 el dolor más fuerte, refiere no haber presentado este dolor con anterioridad, al mismo tiempo refiere que el dolor aumenta después de la ingesta de alimentos en general y no disminuyo a la administración de 1 pastilla de 20mg de buscapina. Ningún otro miembro de la familia presenta los mismos síntomas, la paciente atribuye su dolor a la ingesta de tacos y refiere que le impide realizar sus actividades normales, el dolorestuvo acompañado de vómitos en 2 ocasiones, abdomen doloroso, globoso, perístasis presente y aumentada, además la paciente refiere que ha tenido escalofríos y dolor de cabeza con un 5 en la escala del 1 al 10 y que sus evacuaciones son sin gases pero acuosas y mal olientes, no hay presencia de moco y en el transcurso de esta mañana a ido al baño ha tenido 3 evacuaciones muy abundantes y el díaanterior aproximadamente 6 no tan abundantes pero con iguales características.
VII.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos
VISIÓN: Refiere no tener problemas de visión, niega fotofobia, niega anopsia, diplopia, hemianopsia, lagoftalmos y cualquier otra patología relacionada con los ojos.
AUDICIÓN: Paciente niega acufenos, tinitus, otalgia, otorrea y otorragia, refiere no tener problemas de equilibrio.
OLFATO: Niega hiposmia, anosmia, cacosmia, hiperosmia y cualquier otra patologia.
GUSTO: Niega gingivitis, gingivorrea, glositis, refiere aparición frecuente de aftas,niega hipoageusia y gingivorragia.
TACTO: niega grafestesia, esterognosis y agnosia tactil.
PIEL Y TEGUMENTOS: Refiere no sufrir de caída de cabello, niega irritación,...
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