Ejemplo de historia clinica

Páginas: 2 (420 palabras) Publicado: 21 de agosto de 2010
HISTORIA CLINICA

NOMBRE: N N N° HISTORIA: 142365
EDAD: 41 años. FECHA: 1 – VI - 2003
SEXO: Femenino
PROFESION: Labores de casa Grado deinstrucción: 1° basico.
PROCEDENCIA: La Paz (Lurivay)
RESIDENCIA: CBBA (CERCADO)
E. CIVIL: Casada

MOTIVO DE CONSULTA: Labios inflamados.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que se le inflamaron loslabios, sobre todo en el labio superior en toda la su extensión, y en el labio inferior a nivel en el hemilabio izquierdo. La inflamación es de color rojo violácea, e iba aumentando de volumenprogresivamente desde hace aproximadamente 6 meses. No se relacionaba con factores que agravaran o disminuyeran la inflamación. No atribuye a nada su patología.

Además la paciente refiere que sufre deuna disfágia desde hace 8 años, en la cual le producía alteración en la deglución, por lo cual solo ingería alimentos fraccionados, la disfágia desde que se inició fue agravándose progresivamente,hasta que se mantuvo al nivel de solo inferir alimentos fraccionados, a este, se relaciona de un dolor de tipo punzante, ubicado a nivel de la faringe, que se mantiene durante todo el día , que seagrava con la deglución, calma cuando no deglute.

La paciente refiere también deformación de la nariz que se inicio hace 20 años, sobre todo a nivel de ala derecha, la cual evolucionó duranteun mes, donde la paciente se pellizcaba la parte afectada por presentar secreciones, que era de color amarillo, y se extraía muestras de tejido. La paciente se trato esta lesión con penicilina enpolvo en forma tópica, el cual le aconsejo un familiar. No consulto con un médico y no recibió tratamiento específico para su lesión. Refiere que hace 20 años estuvo en Chapare.

ANTECEDENTESPERSONALES
- NO PATOLOGICOS :
- Bebidas alcohólicas: No bebe.
- Tabaco: No fuma
- Vivienda: No cuenta con los servicios básicos.
- Alimentación: Variada.

- PATOLOGICOS
-...
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