Ejemplo de historia clínica

1. Historia clínica en patología respiratoria:
anamnesis y exploración física
O. Navarrete Isidoro, I. Cano Pumarega, B. Jara Chinarro

Una anamnesis y exploración física meticulosas son fundamentales en
la evaluación de cualquier paciente. Nos permiten guiar las pruebas diagnósticas que hemos de solicitar y con ello llegar a un diagnóstico específico.
En la anamnesis se deben especificarel motivo por el que acude el
paciente, el relato del proceso actual, los antecedentes personales y familiares, sus hábitos personales, medicaciones y alergias. El interrogatorio debe
ser sistemático por órganos y aparatos.
1) Higiene y hábitos tóxicos: Es fundamental recoger el hábito tabáquico del paciente, expresado en términos de exposición o paquetes-año
(Figura 1).
FIGURA 1. Cálculo dela exposición tabáquica.
[Nº de cigarrillos/ día x nº años exposición]/ 20 = Nº paquetes-año

El consumo alcohólico y de otras drogas predispone a determinadas
patologías, como las neumonías aspirativas. Debemos evaluar el riesgo de
exposición al VIH, por su relación con infecciones oportunistas.
2) Empleo de fármacos: se deben reseñar por la posibilidad de interacciones medicamentosas conrelevancia clínica. Existen además numerosos fármacos que pueden provocar neumopatías (amiodarona, nitrofurantoína…).
3) Antecedentes Personales: debemos incluir todas las enfermedades e
intervenciones quirúrgicas que haya sufrido el paciente. Ciertas enfermedades acontecidas en la infancia pueden favorecer la aparición futura de patología pulmonar (ej. la tuberculosis es causa debronquiectasias). Los antecedentes laborales son muy importantes dado que existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a profesiones específicas. En algunos casos
la aparición de los síntomas es simultánea (asma ocupacional) y en otros la
patología puede aparecer bastante tiempo después del cese de la exposición
ambiental (asbestosis o neumoconiosis). Se deben recoger tiempos de
exposición, materialmanejado y actividad específica realizada.
El entorno emocional y físico del paciente, tanto en casa como en el trabajo, son también aspectos que hemos de valorar. La presencia de animales
domésticos puede resultar clave en algunas enfermedades (asma, alveolitis
alérgica extrínseca…). La realización de viajes recientes a zonas endémicas
nos permite orientar el diagnóstico de enfermedadesinfecciosas y/ o
medioambientales.

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O. Navarrete Isidoro et al

4) Antecedentes familiares: Existen enfermedades con un componente
genético como es el caso de la fibrosis quística, el déficit de alfa-1-antitripsina o el asma bronquial. Otras veces, es importante reconocer la presencia
de enfermedades infecto-contagiosas en la familia (ej. Tuberculosis).
Los síntomas más frecuentes por losque consultan los pacientes con
problemas respiratorios son: disnea, tos con o sin expectoración, hemoptisis y dolor torácico.
Disnea. Se define como la sensación subjetiva de dificultad para respirar. Puede producirse por múltiples causas, por lo que en su valoración se
han de tener en cuenta aspectos que nos permiten un diagnóstico diferencial adecuado:
- Presentación: Si es aguda osubaguda suele requerir la hospitalización
del paciente para su estudio y tratamiento. Sus causas más frecuentes
son la insuficiencia cardíaca izquierda, el tromboembolismo pulmonar
(TEP) y el neumotórax espontáneo. La disnea crónica (aquélla de más de
3 meses de evolución) permite, habitualmente, un estudio ambulatorio.
Aparece en patologías como asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica(EPOC), enfermedad pulmonar intersticial difusa o de origen
cardíaco.
- Instauración: Progresiva (ej. EPOC) o brusca (ej. TEP).
- Situación en la que aparece: Si es de predominio nocturno se asocia a
asma, insuficiencia cardíaca congestiva o reflujo gastroesofágico. La
aparición en el ambiente de trabajo sugiere asma ocupacional, durante
el ejercicio hipertensión pulmonar, etc.
- Relación con...