ejemplo de historial clinico

HISTORIA CLINICA.

Ficha de identificación

Nombre: H. L. V.
Edad: 23 años
Sexo: Masculino
Escolaridad: Nivel técnico
Ocupación: Enfermero pasante del seguro social
Estado civil: Soltero
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Religión: Católica
Fecha de realización del estudio: 7 de junio de 2012
Nombre del entrevistador:



Motivo de consulta.

El px es una personahedonista, egoísta, a veces se torna grosero y en especial cuando esta bajo efectos del alcohol

Descripción física del paciente

Es un hombre joven, de estatura baja, robusto, bien parecido, piel apiñonada, tiene pelo corto, lacio y negro, tiene ojos color café claro en forma almendrada, cejas gruesas; lleva una playera negra, pantalón de mezclilla azul claro, botas de vestir tipo gamuzacolor camell.

Antecedentes patológicos
Padre: diabetes mellitus
Abuela paterna: falleció de cáncer
Abuela materna: hipertensión arterial



Historia familiar
Su padre “persona alegre, contento, divertido, buena persona, muy trabajador; es de estatura baja, tez morena y guapo”; su madre es “amable, trabajadora, honesta, de estatura baja, tez blanca, cabello obscuro”. Sus padres seconocieron en su etapa escolar de secundaria, se hicieron novios, un año después de concluir la secundaria deciden casarse; se van a vivir a casa de su padre y su abuela paterna se muda de casa dejándoles solos para que comiencen su nueva vida, tomando en cuenta que la ahora esposa de su hijo no es de su agrado. Al mes de casados deciden procrear a su primer hijo, la cual lleva por nombre Viri una joven“dedicada, alegre, noble; estatura baja, tez apiñonada, cabello obscuro” un año después nace Hugo, como la diferencia de edad no era mucha los trataban como si fueran “cuates” les compraban las mismas cosas y vestían igual, con su hermana Viri en la infancia se llevaba muy bien compartían prácticamente todo y se cuidaban uno a otro, sus mejores recuerdos que paso con ella fue en las fechas de día dereyes, todo era diversión, les daban una gran cantidad de juguetes. Pasados 8 años nace su otra hermana Vanesa, joven “alegre, divertida, carismática, buena persona; estatura baja, tez morena, simpática”. En la actualidad con Vanesa es con quien mejor se lleva, la visualiza como la más pequeña de la familia que necesita protección, atención y que se le brinde todo lo material, es en quien másconfía. Con su otra hermana Viri ha cambiado un poco su relación ya que en ocasiones difieren en opiniones y suelen molestarse al defender su postura pero argumenta que solo es en ese tipo de situaciones porque siempre se apoyaran uno al otro. Ya no pasa mucho tiempo con su familia debido a que está realizando su servicio social; los ve únicamente los días sábado por la noche y los días domingo, peroes en ese tiempo que conviven todos juntos.








Familiograma

Abuelo Abuela Abuela Abuelo


Nombre Humberto L. Irena S. Magdalena L. S Mariano V.
F. nacimiento ----11 octubre ¿? 29 mayo ¿? 15 noviembre ¿?
Patología DM SDP HTA SDP


Hermanos Padre Madre Hermanos


Nombre ---Julio L. S Juana V. L.
F. nacimiento 30 julio ¿? 8 marzo ¿?
Ocupación Comerciante Comerciante
Patología DM SDP



Nombre...