Ejemplo de historial clinico

Recogida de información

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA


1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nº: 001
Nombre y Apellidos (codificación): KarlaZea
Edad: 22 años, 3 meses
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltera
Lugar y Fecha de nacimiento: Macas Morona Santiago
Profesión: NN
Ocupación: Estudiante
Lugar de Procedencia:
Lugar deResidencia: Ambato
Fecha de ingreso o de consulta: 27/10/2015
Remitido por:

2.- CONDICIONES DE INTERNAMIENTO:
De acuerdo



3.- MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente refiere que desde hace tres años, trasseparación con su enamorado por discusiones constantes empieza a tener labilidad emocional y llanto fácil de esta manera empieza un tratamiento con antidepresivos el mismo que no concluyó ya que dejode tomar el medicamento, últimamente ha dejado de lado el contacto social lo que ha provocado ansiedad en la paciente, menciona que hace tres meses tiene síntomas de cansancio, falta de energía,dificultad para concentrarse, inactividad, sentimientos de desesperanza y abandono



4.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: (EVOLUACION DEL RENDIMINETO)
En la niñez sufrió de alergias que desaparecieron con eltiempo




5.- PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA:

Prenatal
Embarazo normal
No recuerda más datos



Natal
La lactancia durante 5 meses
Desarrollo normal durante el primer año

InfanciaDesarrollo motor normal
Control de Esfínteres
Desarrollo cognitivo aparentemente normal (lenguaje)


Pubertad / Adolescencia
Sin problemas
Tiene su periodo a los 12 años
Mantiene el peso adecuadoMadurez
Problemas de depresión
Cambia su ciclo del sueño


6.- ANAMNESIS FAMILIAR:

Tiempo de matrimonio 11 años con una excelente relación de pareja
Familia nuclear funcional
Padres de niveleducativo superior, padre ingeniero madre contadora
La segunda de dos hijos



De 7.- ANMNESIS LABORAL Y SOCIAL:

Buen contacto con el medio antes de tener la ruptura con su novio

Preescolar inicia...