Ejemplo de informe psicologico

INFORME CLINICO

I. DATOS GENERALES

Nombre:
Fecha de nacimiento: 12 de marzo de 1990
Estado civil: soltera
Escolaridad: 1r semestre de la carrera de psicología clínica
Institución: Universidad San Carlos de Guatemala
Profesión: estudiante
Religión: agnóstica
Dirección:
Teléfono:

Nombre del padre:
Profesión: Ingeniero Agrónomo
Lugar de trabajo: INAB
Nombre de la madre:Profesión: Médico y cirujano, especializada en Epidemiología
Lugar de trabajo: Cerinal
Nombre del Padrastro:
Profesión: Psicólogo clínico
Lugar de trabajo: clínica particular

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere: “vengo porque se me esta cayendo el pelo y tengo ataques de ansiedad que no me están dejando vivir en paz; me cuesta ir al baño y ya no estoy rindiendo igual enlos estudios y eso me preocupa” sic.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Según relata Ivy desde hace 5 años su padrastro le comentó que debía asistir a terapia psicológica debido a la creciente pérdida de cabello. Se sometió a costosos tratamientos médicos con dermatólogos para parar la caída pero ésta en vez de disminuir cada día fue aumentando. Al día de hoy es notoria la calvicie quela paciente presenta.

La paciente no recuerda qué acontecimiento pudo haber precipitado la caída del cabello, pero dice estar segura que tiene relevancia con sus otros síntomas ya que ha experimentado temblor en el cuerpo, sudor de manos, cara y sensación de que el corazón va explotar.

Ivy dice todo eso lo ha sentido desde los 13 años que escuchó a su padrastro tener relaciones sexuales consu madre. En ese momento salió corriendo a su habitación y fue cuando comenzó a sentir el temblor, sudor y palpitaciones.

La actual dificultad de Ivy para ir al baño a defecar fue ocasionada a que en su niñez cuando su abuela materna la cuidaba solamente le daba 2 minutos para utilizar el sanitario y cuando pasaba del tiempo límite, golpeaba fuertemente la puerta y comenzaba a gritarle quesaliera inmediatamente.

Otro hecho relevante en la vida de la paciente fue cuando su padre se fue de casa en navidad, Ivy tenía 7 años y dice solo recordar cuando éste fue a despedirse de ella con un beso en la frente; pero su madre le dice que por las noches lloraba escondida en su cuarto.

Estos problemas han ocasionado que Ivy dentro del aula de estudio sea poco sociable, se le dificultaentablar conversación con sus compañeras y no tiene amigas mas que su grupo de trabajo con el cuál se relaciona única y exclusivamente para realizar tareas.

Con su padrastro no tiene ninguna comunicación más que la necesaria para dirigirse a él con educación, con frases como buenos días / noches; buen provecho; hola y adiós. La poca comunicación se debe a un acontecimiento de índole sexualque atravesó con éste cuando tenía 18 años y acababa de graduarse del colegio. Por el cuál actualmente se siente sucia y con una constante necesidad de “limpiarse”.

Su bajo rendimiento en la Universidad; Ivy no le encuentra explicación alguna, ya que dice haber sido siempre el primer lugar de la clase cuando aún estaba en el colegio. Refiere nunca haber dado problemas de rendimientoacadémico ni de mal comportamiento.

IV. HISTORIA CLINICA

A) Personales patológicos

1. Historia prenatal:

Fue la primera hija de ambos padres. El embarazo de la madre fue sano y sin complicaciones de ningún tipo. Durante los 9 meses de gestación, tanto el padre como la madre se apoyaron mutuamente; fue una niña deseada y planeada por lo que se alegraron con la noticia. El ambiente delhogar era de esperanza y satisfacción por la llegada de la primogénita; la situación marital en ese momento estaba bien; no habían conflictos y la situación económica estaba de su lado.

2. Nacimiento:

El parto se llevó a cabo sin complicaciones o anormalidades. Fue un parto natural. Al momento del nacimiento ambos padres permanecían juntos y en el ambiente aún se podía percibir la paz y...