Ejemplo de Informe Psicopatología

PER A LA COMPLETA I CORRECTA REALITZACIÓ D'AQUEST INFORME 2 (HISTÒRIA CLÍNICA), L'ALUMNE HA EMPLENAR ELS SEGÜENTS PUNTS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA (SI ELS PUNTS NO ES RAONEN, NO PUNTUARAN)

Cas 4

Des de fa quatre mesos presenta dolor al pit, arítmies cardíaques i pressió arterial alta. Refereix que se sent nerviosa i que té la sensació de “faltar-me l’aire,” fogots, marejos i temora morir. Està contínuament preocupada perquè pensa que en qualsevol moment pot patir un "nou atac."

Des de fa dos mesos ha tornat a viure amb els seus pares i necessita que l’acompanyen quan ha d’anar a la seua casa a recollir algunes coses. Recorda intensament la por que va passar en el primer atac, “pensava que m’estava morint,” i la dificultat per a avisar a l’ambulància.

Des de llavors havisitat diversos cardiòlegs que no han trobat proves físiques que justifiquen els símptomes que presenta. Un dels metges li va recomanar que prenguera Clonazepam "quan se sentirà nerviosa...", i que anara controlant-se la tensió arterial, la qual en general era de 140/100 o 140/90.

Per la por a un nou atac, no realitza cap activitat social, està reclosa a casa dels pares i n’ix únicament peranar a treballar. Relata que en el període previ a la consulta va sofrir una crisi cada dia i fins i tot diverses vegades al dia.

Història prèvia als atacs: Fa set mesos va morir una tia amb la qual se sentia molt unida. Aquesta situació la va afectar, i se’n va sentir responsable. Refereix que cada dia parlaven per telèfon i que aquell dia no la va telefonar a la mateixa hora que solia fer-ho. Nopot deixar de pensar que si l’haguera telefonat hauria pogut salvar-la. La raó de la mort va ser un atac cardíac. Pensa que la tia va deure sofrir molt i que “hagué d’haver-la acompanyat”. Des de la defunció, de vegades té la sensació de veure la tia pel carrer. Sap que és gent semblant, però li recorda constantment la mort de la tia. Des de la defunció, no ha pogut anar al cementiri.


Dadesd’identificació i informació referent

Ana, 37 anys, administrativa en una gestoria.
Viu sola des de fa 10 anys.
Remitida per cardiòlegs que no han trobat proves físiques que justifiquen els símptomes que presenta.







1. Queixa principal (motiu de consulta)

Ana vol solucionar els seus atacs de pànic.

2. Història prèvia (antecedents) i evolució del problema actual (incloent possiblestractaments rebuts)

· En l’actualitat: Ana no realitza cap activitat social, està reclosa a casa dels pares. Ana està prenent Clonazepam per recomanació d’un cardiòleg. Abans de la consulta sofreix atacs de pànics. Ansietat.
· Fa 2 mesos: Ana torna a casa dels seus pares. Necessita que l’acompanyen contínuament quan ix al carrer per si necessita ajuda urgent.
· Fa 4 mesos:sent dolor al pit, arítmies cardíaques i pressió arterial alta. Es mareja. Pensa que en qualsevol moment pot patir un atac.
· Fa 7 mesos: va morir la seua tia amb la qual tenia un fort apego emocional. Es sent responsable perquè no li va telefonar a l’hora que solia fer-ho i que “hagué d’haver-la acompanyat”. Veia la seua tia pel carrer, encara que sabia que no podia ser ella, sols personesque se li pareixien.






3. Conseqüències del problema (interferències actuals i passades)

La seua por de sofrir un atac fa que haja d’estar acompanyada pels seus pares quan acudeix a la seua casa a agafar coses.
No realitza cap activitat social
No ix al carrer, sols per anar a treballar. Reclosa a casa dels pares.


4. Altres Problemes mentals previs (i tractaments) i Historialmèdic (i tractaments)

Sospitem d’un possible dol complicat després de la mort de la tia. Ana es va sentir responsable de la mort i li va afectar notablement. Creu que podria haver fet alguna cosa: possibilitat màgica à “No pot deixar de pensar que si l’haguera telefonat hauria pogut salvar-la.”, “Pensa que la tia va deure sofrir molt i que “hagué d’haver-la acompanyat”.
5. Anàlisi evolutiu i...