Ejemplo De La Historia Cl Nica De Una Paciente Que Se Hospitaliza
Páginas: 2 (415 palabras)
Publicado: 4 de junio de 2015
Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.
Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso,conviene indicar la hora).
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesispróxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y habajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicadoen la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mórbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.
(Nota: se puede omitir información comola menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)
c) Hábitos:
-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar10 años atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta enla mañana)
e) Alergias: dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que...
Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso,conviene indicar la hora).
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesispróxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y habajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicadoen la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mórbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.
(Nota: se puede omitir información comola menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)
c) Hábitos:
-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar10 años atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta enla mañana)
e) Alergias: dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que...
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